复杂社会技术系统组织错误分析及管理对策研究

论文摘要

随着科学技术的不断发展与完善,组织管理因素对大规模、现代化的复杂社会技术系统安全的重要性越来越受到重视,技术失误和操作者个体人误不再是事件或意外事故的最终答案,组织错误逐渐成为人们关注的焦点,是人误研究的新趋势。因此,本文以具有高风险的复杂社会技术系统为研究对象,深入分析影响系统安全运行的组织因素,具有重要的理论意义和实践价值。文章主要分四大部分:组织错误分类、组织错误形成机理分析、组织错误识别及组织错误的管理对策。首先,文章在分析复杂社会技术系统生产的基本元素及结构层次的基础上,应用层次分析的原理,将最能表征组织管理因素对复杂系统安全运行最具影响的特征因子,即组织错误分为决策失效、管理控制失效、技术操作失效、沟通失效和防御失效五大类,并对每一类进一步细分,确立了26个关键的指标要素,建立了组织错误四级分类模型。其次,深入分析了每类组织错误产生的机理及其表现模式,在此基础上,建立了组织错误的形成及演化过程的一般模型。第三,以某核电站近三年来的内部事件运行报告为背景,通过简化的组织错误灰色层次模型,应用灰色关联分析原理,得出各层次组织错误之间的关联序:即对系统系统安全影响最大的组织因素是技术操作失效,其次是管理控制失效;对系统安全贡献最大的具体的组织因素是标准与规程,其次是一线的指导与控制;组织的行为准则和规范失效是决策失效最大的贡献因素;管理控制失效中对系统安全贡献最大的因素是系统维护失效,其次为技术支持失效,三是培训失效;在沟通失效中,沟通的内容失效对系统安全的影响最大,其次是沟通的时间不恰当,三是沟通的方式;防御机制失效是防御失效中影响系统安全最大的因素,其次是防御的内容失效,最后才是防御的设施失效。最后,组织错误比个体人误复杂得多,各要素之间相互影响、相互渗透,每一个组织错误的发生都有可能导致其他组织错误的发生,甚至形成连锁反应。以往采取基于多米诺骨牌原理的策略可能已无能为力。因此,需从五个方面同时入手,综合运用技术手段、组织手段和文化手段,建立一个可靠的(OR)组织。

论文目录

• 摘要
• Abstract
• 第1章 绪论
• 1.1 选题的背景
• 1.2 问题的提出
• 1.3 国内外研究现状及简评
• 1.3.1 国外研究现状
• 1.3.2 国内研究现状
• 1.3.3 简评
• 1.4 本文研究内容及意义
• 1.4.1 研究内容
• 1.4.2 研究意义
• 1.5 研究的创新与不足
• 1.5.1 研究的创新
• 1.5.2 本文的不足之处
• 1.6 本文采用的研究方法
• 1.7 论文的结构
• 第2章 复杂社会技术系统组织错误与人误基本概念
• 2.1 复杂社会技术系统基本特征
• 2.2 传统的人误研究
• 2.2.1 人误的概念
• 2.2.2 人误的分类
• 2.2.3 研究方法及特点
• 2.3 组织错误的研究
• 2.3.1 概念的界定
• 2.3.2 组织错误特征
• 2.3.3 研究方法
• 2.4 人误与组织错误的区别与联系
• 2.5 本章 小结
• 第3章 复杂社会技术系统组织错误分类
• 3.1 假设条件
• 3.2 复杂社会技术系统组织错误分类的基础
• 3.2.1 复杂社会技术系统生产运作的基本元素
• 3.2.2 组织层次的划分
• 3.2.3 复杂系统控制模型
• 3.3 组织错误分类模型的构建
• 3.3.1 模型的作用
• 3.3.2 组织错误四级分类模型
• 3.4 本章 小结
• 第4章 复杂社会技术系统组织错误形成机理
• 4.1 机理的界定
• 4.2 决策失效的形成机理
• 4.2.1 决策失效产生的原因
• 4.2.2 决策失效的形成过程
• 4.2.3 决策失效的模式
• 4.3 管理控制失效的形成机理
• 4.3.1 管理控制失效产生的原因
• 4.3.2 管理控制失效的形成过程
• 4.3.3 管理控制失效的模式
• 4.4 技术操作失效的形成机理
• 4.4.1 技术操作失效产生的原因
• 4.4.2 技术操作失效的形成过程
• 4.4.3 技术操作失效的表现模式
• 4.5 沟通失效的形成机理
• 4.5.1 沟通失效产生的原因
• 4.5.2 沟通失效的形成过程
• 4.5.3 沟通失效的表现模式
• 4.6 防御失效的形成机理
• 4.6.1 防御失效产生的原因
• 4.6.2 防御失效的形成过程
• 4.6.3 防御失效的表现模式
• 4.7 组织错误形成机理一般模型
• 4.8 组织错误——事故演化机理
• 4.9 本章 小结
• 第5章 基于灰色关联分析的组织错误识别
• 5.1 组织错误识别方法简述
• 5.2 灰色关联分析的基本原理与步骤
• 5.2.1 灰色关联分析基本原理和优点
• 5.2.2 灰色关联分析计算步骤
• 5.3 简化的组织错误灰色层次模型
• 5.4 组织错误灰色关联分析
• 5.4.1 分析背景材料
• 5.4.2 数据来源
• 5.4.3 组织错误与主因素之间的关联计算与分析
• 5.4.4 同一主因素下各子因素之间的关联计算与分析
• 5.4.5 组织错误与各子因素之间的关联计算与分析
• 5.5 本章 小结
• 第6章 组织错误的管理对策
• 6.1 决策失效的管理对策
• 6.2 管理控制失效的管理对策
• 6.3 技术操作失效的管理对策
• 6.4 沟通失效的管理对策
• 6.5 防御失效的管理对策
• 6.6 本章 小结
• 第7章 结论与展望
• 7.1 结论
• 7.2 有待进一步探究的问题
• 在校期间发表论文及在学术会议上交流情况
• 参与科研项目情况
• 参考文献
• 致谢