乌苏市中医医院检验科833000
摘要：急性心肌梗死（AMI）是冠心病的严重类型，是由于冠状动脉粥样斑块破裂，冠状动脉急性闭塞导致血流中断，心肌严重持久缺血、缺氧而致坏死。我国心血管病患病率处于持续上升阶段，据《中国心血管病报告2014》，我国心血管病患者约2.9亿，约每5个成人中有1人罹患心血管病，其中心肌梗死患者250万。随着检验医学的发展，越来越多的生物标志物被发现并应用到急性心肌梗死的诊治中。对于怀疑心肌梗死的患者，早期诊断及时治疗能最大程度地挽救濒危心肌、降低病死率，对预防心脏突发事件、改善预后及提高生存率有重要意义，本文将是对心肌标志物变化在急性心肌梗死早期的诊断意义进行了探讨。
关键词：标志物；心肌梗死；诊断；意义
一、临床广泛应用的AMI标志物
1.心肌型肌钙蛋白（cTn，包括cTnI、cTnT）
cTn是主要在心脏表达的结构蛋白，目前临床用其与心电图和心肌缺血症状相结合用于确诊AM。肌钙蛋白是横纹肌收缩的重要调节蛋白，有3个亚基组成：肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白T（TnT）、肌钙蛋白I（TnI）。骨骼肌和心肌中的TnC是相同的；TnI是肌动蛋白抑制亚基，3种亚型分别来自3种不同的基因。由于cTn在心肌损伤后缓慢的释放入血液，在AMI发病的前3h内因血液中cTn浓度低而不易检出，因此动态检测AMI患者血清cTn并观察其变化趋势更具有临床意义。
2.肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）
肌酸激酶（CK）包括3种同工酶亚型，即CK-MM、CK-MB、CK-BB。CK-MM主要分布于骨骼肌和心肌，CK-BB为脑型同工酶，主要分布于脑、前列腺、肺等组织。CK-MB主要分布于心肌中，血清CK-MB在AMI发生2～6h后可检测到其显著升高，24h达高峰，可持续7d。检测结果中假阴性的出现可能是由于心梗面积过小、标本采集时间早于CK-MB释放或晚于排泄。CK-MB可引起假阳性结果，CK-MB的升高常见于严重的骨骼肌疾病如杜氏肌营养不良、横纹肌溶解、皮肌炎和神经肌肉障碍等，还见于围产期女性、骨骼肌创伤、哮喘、肺栓塞等非心源性疾病。
3.肌红蛋白（Myo）
肌红蛋白是目前临床用于判断早期心肌损伤的标志物，Myo为一种含血红素的氧结合蛋白，其相对分子质量约为17500。心肌内含有丰富的Myo，当肌细胞膜被破坏后，因其分子量小，不通过淋巴循环就直接快速地进入血液中，是较少的能在胸痛症状发生3h内即显著增高的标志物之一。Myo在AMI发生1～3h内可显著升高，6～9h达高峰，18～24h回复至正常。Myo在血浆中的半衰期很短，对于观察AMI病程中梗死扩大或再发心梗有重要意义。deWinter等的研究同时检测了309例胸痛患者入院早期3～6h内的Myo、CK-MB、cTnT，结果显示Myo的阴性预测值在3～6h内最高，且与另2种标志物有显著差异，故认为在胸痛发生早期Myo对于排除AMI有重要意义。
二、新型AMI标志物
1.高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）
为避免不必要的住院及胸痛患者更早期且准确地分类诊断，人们迫切需要在AMI发生早期检测到高敏感性和特异性的心梗标志物。hs-cTn中"高敏"一词反映的是cTn的检测性能，测定的cTn形式与之前并无区别。hs-cTn应满足以下2项标准：
①参考范围上限的第99百分位值的变异系数（coefficientofvariation，CV）≤10%；
②根据不同检测方法在表面健康人群中检测出血液中的cTn比例要超过50%。
检测hs-cTn可有效区分早期AMI和其他非冠状动脉心脏病，是未来作为AMI标志物极有前途的指标。hs-cTn的检测，特别是连续监测并动态观察分析hs-cTn水平的变化，可以协助临床早期筛查AMI患者。hs-cTn最大的优势在于能在心肌损伤早期检出极低浓度的cTn。
2.心型脂肪酸结合蛋白（HFABP）
HFABP是一种在心肌细胞胞浆中的含量丰富的、低相对分子质量（14000～15000）、结构稳定的小分子蛋白，较Myo的相对分子质量（17000）及cTnT相对分子质量（36000）更小，且具有良好的水溶性，能够在心肌细胞损伤后迅速释放入血。AMI患者在心肌尚未坏死而仅处于缺血缺氧时血清中HFABP的水平即可升高。1988年，HFABP首次被证明由受伤心肌释放入血，心肌缺血5～6h后达到峰值水平，36h后恢复正常水平。
3.可溶性ST2（sST2）
sST2是白细胞介素-33（IL-33）的可溶性受体。当心肌细胞受到生物机械性拉伸时sST2和跨膜型ST2（ST2L）表达明显增高，sST2增高更为明显。大量sST2与IL-33结合，可阻断IL-3与ST2L结合，继而削弱IL-33/ST2L信号通路的心血管保护作用。尚茹茹等在30例NSTEMI患者中发现，AMI早期血清中sST2的水平可反映心肌受损的情况，并可预测梗死发生7d后行PCI术前及术后6个月的心肌活性。
4.和肽素（copeptin）
和肽素是精氨酸加压素的C末端的一部分，含有39个氨基酸的糖肽，相对分子质量为5000。当AMI发生时，血液中精氨酸加压素（即抗利尿激素，aminevasopressin，AVP）明显升高，与疾病的严重程度和预后密切相关。然而AVP在血液中的半衰期非常短，仅为10～30min，其血浆测定较为困难，限制了它的临床应用。和肽素作为AVP的C末端的一段糖肽，因其在血浆中较稳定，且在多种疾病中与AVP显著正相关，被用作AVP的替代标志物。一项多中心的临床试验证实，在AMI患者症状发生2h内，和肽素已被检测出明显增高，并随着时间推移呈逐渐下降趋势。
5.循环MicroRNA（miRNA）
miRNAs是真核生物细胞中的一类不编码蛋白的小分子RNA，含19～25个核苷酸，具有高度的保守性、时序性和组织特异性，参与调节多种细胞过程，如增殖、分化、发育和细胞死亡等。研究发现miRNAs以高度稳定的形式存在于如全血、血清、血浆、尿液及其他各种体液中。
三、结束语
综上所述，由于不同的新型AMI标志物在产生及代谢机制、生化特点等方面存在差异，其在诊断AMI和判断预后的效能上亦有所不同。对于AMI新型标志物的研究将有助于推动AMI的早期诊断及科学有效的医疗干预，对改善心梗预后及降低死亡率具有重要意义，其前景值得期待。
参考文献：
[1]臧召霞；刘志强；魏亚芬；朴钟源；殷萍；刘永丹；；不同部位脑梗死心肌标志物与心电图变化的临床意义[J]；中国校医；2013年03期.
[2]丛云峰；；心肌型脂肪酸结合蛋白变化在心肌梗死早期诊断中的应用价值[J]；中国校医；2014年04期