贺松刘菲张志敏
河北北方学院附属第一医院邮编075000
【摘要】目的：评价64排螺旋CT多期扫描半定量快速测定肾积水患者肾功能的方法及准确性的研究。方法：选取50例患者同时行99mTc—DTPA肾动态显像检查及尿路CTU检查。肾动态显像检查计算单侧肾小球滤过率(GFR)．尿路CTU检查计算滤过系数R。两者所测定的结果相对照，进行一致性检验及直线相关分析。结果：滤过系数R测定的结果与肾动态图相关性良好．单肾的GFR相关系数r=0.867，p<0.05。结论：应用螺旋增强CT多期扫描测定滤过系数R可快速估算肾积水患者的肾功能，有临床应用价值。
【关键词】CT检查；肾积水；肾小球滤过率；肾图成像
【中图分类号】R814.42【文献标识码】A【文章编号】
梗阻型肾积水患者经手术治疗解除梗阻因素有望恢复肾功能，因此术前术后了解泌尿系统的解剖结构和肾功能状态具有重要的临床意义。随着CT检查技术的不断发展，不少学者应用CTU检查或CT增强扫描测定肾小球滤过率（glomerularfiltrationrateGFR）。该方法既可观察肾脏解剖，同时可测定肾小球滤过率，反映早期肾功能损害。该方法测定GFR的原理是基于Patlak方程：
c2=[K(t2)-b(t2)*k(t1)/b(t1)]/{∫0t2b(t)dt-[b(t2)∫0t1b(t)dt]/b(t1)}。c2反映的是对比剂的血液清除率，b(t)代表肾血管空间对比剂的量，k(t)代表某一时刻肾脏内对比剂的量，∫代表微积分。由Patlak方程计算出的GFR较为精确，然而由于其测量繁琐、耗时，临床应用受到限制。吴杰等人探讨了肾皮质厚度与肾功能之间的关系，测量肾皮质厚度作为半定量预测肾功能的指标，但存在测量误差大等缺点的问题。本研究试图找到一种计算简单同时结果准确的指标，命名滤过系数R,使之能够快速估算肾功能，并与核医学肾动态图比较确定其可行性。
1材料与方法
1.1一般资料从2010年6月～2015年5月经腹部彩超确诊肾积水患者中选取符合入选条件者50例。积水原因为肾后梗阻性。患者同时行多层螺旋CT多期腹部扫描，行核医学肾功能检查。其中男性29例，女性21例，年龄20～62岁，平均38岁。
1.2CT检查及后处理方法使用东芝64层排螺旋CT机，120kv、250mA，扫描范围包括肾顶至膀胱基底部，行尿路平扫后，使用高压注射器团注碘海醇。总量1.O～1.2ml／kg，注射速率2.5～3.5ml/s，分别于延迟30s肾皮期、90s实质期和180s排泄期进行扫描，由两名医师分别测量并计算滤过指数R。在Ⅰ、Ⅲ期中选取平行于肾盂的三个层面，分别测量主动脉及左右肾盂CT值。取三组平均值，R=肾脏层面数M（肾盂Ⅲ-肾盂Ⅰ）/(主动脉Ⅰ-主动脉Ⅲ)。
1.3核医学检查方法：设备为英国Marconi公司生产的IRIX三探SPECT机。患者检查前30min饮水500m1(10m1／kg)，排空膀胱。患者行核医学肾图检查在CT扫描前或扫描之后48h进行。使用skylightSPECT，配置低能高分辨通用准直器仰卧位显像，放射性显像剂为Tc99m—DTPA，剂量5～7mCi，检查前30min饮水300ml，普通注射器经肘静脉弹丸式注射，进行肾脏血流灌注和泌尿系统动态采集计算肾脏的GFR。
1.4统计学处理CT法得到的R值和核医学肾图法的GFR，用SPSS17.0统计软件进行直线相关分析，对两名医师计算R值结果进行一致性检验。检验水准为P<0.05；采用Pearson法分析CT增强值与单侧肾脏GFR之间的相关性。
2结果
R值一致性检验好，对照组测定的GFR与肾动态图相关性良好．健肾的相关系数r=0.871．P<0.05。患肾的相关系数r=0.867。
肾积水患者患侧与健侧GFR比较
单侧肾积水SPECT图
3讨论
碘海醇发现于20世纪80年代，是一种非离子水溶性造影剂，在体内与蛋白质结合率非常低(<2％)，只经肾小球滤过不被肾小管重吸收和排泌，几乎100％从尿中以原形排出。当前研究都采用多期CT法。CT扫描测定单侧肾功能的原理是基于全肾Patlak-Rutland方程，该方程适用于二维空间模型。增强后，对比剂分布在肾血管空间和肾小管空间内，对比剂的量分别与主动脉和肾实质内对比剂浓度呈一定比例。测量增强后肾实质及主动脉内对比剂的变化量，即可以计算肾脏的对比剂清除率。该法需在普通CTU扫描序列中加入3个以上扫描序列以绘制主动脉的时间-密度曲线(TDC)提高结果精确度。而如果采用单层动态扫描则不能得到准确的实质期图像.测定各个层面肾皮质和肾实质的CT值并且需手动绘制ROI。在手工勾画肾实质感兴趣区时，需要尽量贴近肾实质边界并有效去除肾门周围非实质部分，尤其是肾窦周围脂肪组织。整个过程由手工完成，一位有经验的医师完成整个数据的测量和计算大约需要2h。另外CT扫描的时间过长，持续扫描射线量过大、计算评价方法复杂[1.2]。整个过程繁琐费时，不能满足临床要求。刘全启等[3]报道利用螺旋CT平扫测量慢性梗阻侧肾实质厚度占全肾实质厚度百分比与相对应的分肾GFR占总肾百分比比较有明显相关性，r为0.658，可以作为临床上一种实用的评价慢性梗阻侧肾脏功能的方法。但该法仍然有所缺陷，只能限于慢性肾积水，由于肾皮质长度所限且形状不规则，测量难以精确。研究显示肾脏皮质厚度、肾脏体积、皮质期CT增强值与肾功能具有相关性。我们根据临床经验总结了滤过指数R，计算简便测量误差小，与相应的GFR对比，按GFR>40为肾功能正常，20<GFR<40为肾功能轻、中度受损，GFR<20为肾功能重度受损，以此为评价标准，剔除伴炎性及有肾水肿的因素，结果显示肾功能正常情况下，R值均在4.0以上，肾功能受损时，R值在4.0以下，肾功能重度受损时，R值在1.5以下。应用这些相对肾功能CT指标可在进行常规尿路梗阻病变CT增强检查时，在影像诊断的同时快速判断肾功能受损的情况，因此对临床治疗具有实用价值。CT法测定滤过指数R的方法具有无创性、扫描时间短、同时提供肾脏的解剖学信息等优点,但其临床应用推广尚需进一步研究其检查的应用范围。
参考文献
[1]庞小溪,钟浩,陈雪红等.SPECT肾功能显像与CT扫描对单侧肾积水术前肾功能的评估.中国医学影像学杂志,2015,23(2)：120-124
[2]雷智莉,武志芳,刘建中等.肾动态曲线与单侧肾脏积水患者GFR定量准确性的关系.现代生物医学,2011,12(6)59-61
[3]刘全启,李纲,黄玉华等.螺旋CT平扫测量肾实质厚度评价慢性梗阻侧肾脏GFR的价值.临床泌尿外科杂志,2010,25:530-533