殷琪（海南省人民医院保健中心四区570311）
【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）44-0117-02
【关键词】血管性认知障碍危险因素
血管性认知障碍(vascularcognitiveimpairment，VCI)是指由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、明显(如脑梗死和脑出血等)或不明显的脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知障碍到血管性痴呆的一大类综合征。VCI的提出有两点重要意义，首先强调了血管性病因是可被识别和控制的，其次强调要对各种程度的认知功能损害进行识别，而非仅是难治的晚期血管性痴呆(vacuIardementia，VaD)。认识和发现导致认知功能损害的各种危险因素，将为预防这种危害性极大的老年期疾病带来新希望，指明新方向．尤其是在对痴呆缺乏有效治疗的今天，其社会和经济意义不容低估。
血管性认知障碍的危险因素较多，目前公认或正在探讨的危险因素主要有人口学因素、血管性危险因素、脑血管病相关因素和遗传因素。
一、人口学因素
老龄、性别、低教育水平与血管性认知障碍相关。认知障碍的的患病率随年龄增长而增高；一般认为年龄每增加5岁。患病率升高l倍。与年龄有关的认知障碍主要反映在记忆力、学习能力、语言表达能力及心理速度等。低教育水平是血管性认知障碍的危险因素，流行病学研究显示受教育水平较低人群血管性认知障碍及阿尔茨海默病的发病率均更高[1]。缺少教育可致神经突触数量减少，高教育水平有较高的认知保留，增加神经元突触联接的复杂性，对认知功能减退有较大的抵抗力。男性患病的危险性比女性高；也有认为种族有一些因素，如非白种人患病高于白种人，但未得到指南公认。
二、血管危险因素
虽然缺乏大关于VCII级、2级预防的研究证据支持，但通常认为导致脑血管病的血管性危险因素即为VCI的危险因素，包括高血压、糖尿病、心房纤颤、吸烟、高血脂、动脉硬化、肥胖、高同型半胱氨酸血症、酗酒等。荷兰LEIDEN85。plus研究，随访599例85岁以上人群2年，并评估血管危险因素与认知功能的关系，发现涉及血管性危险因素的数目与MMSE评分、注意及记忆下降相关[2]。
1、高血压：在降低VCI发生危险的措施中，控制高血压是主要目标。檀香山亚洲老龄化研究[3](theHonolulu—Asiaagingstudy)将3703名日裔美国人按其血压水平高低和有无接受降压治疗进行分层并追踪随访。发现中年期血压升高而未予降压治疗者老年期痴呆的风险增加；当高血压与糖尿病、冠心病等其他血管性危险因素并存时，VCI的危险增加3-6倍；相反，有效控制血压则可降低各种痴呆的发生。高血压通过对脑内大小血管损害引起脑血管重构，大脑调节功能受损，灌注异常，致神经纤维原变性及脑萎缩，导致认知障碍。但截至目前，国际上8项多中心、前瞻性、大规模、双盲/单盲、安慰剂对照研究探讨长期控制血压对预防血管性认知障碍的作用，结果不一致，3项显示有效，5项认为无效，所以，目前降压治疗对认知障碍的预防作用仍没有定论，对有脑血管病的高危人群可能通过预防卒中起一定作用[1]。
2、糖尿病：糖尿病是VCI的一个危险因素。Kungsholmen对瑞典1301例75岁及以上的老人随访6年，发现糖尿病会增加痴呆特别是VaD的危险，这种危险因子独立于其他血管危险因素，且当合并有严重的收缩期高血压或心脏病时则危险性更高[4]。Meneilly等对16名老年2型糖尿病患者在口服降糖药之前及治疗6个月后进行认知测查，发现治疗后患者各项认知测验明显好转，提示控制糖尿病对认知的保护作用[5]。但反复低血糖发作也对VCI也存在一定的影响。目前对糖尿病患者控制血糖和认知关系尚缺乏大规模、随机对照研究。
3、房颤：房颤是卒中的危险因素，也考虑在血管性认知障碍的危险因素之内。对瑞典Uppsala地区952例69～75岁男性的横贯性研究发现，合并房颤者的认知功能评分低于无房颤者；使用地高辛治疗的房颤患者认知功能评分高于未接受地高辛治疗者，且这种相关性在校正24h舒张压、心率、糖尿病和射血分数等因素后仍然存在，在合并有阿尔茨海默病(AD)和CVD的患者中这种相关性最强[6]。房颤引起脑栓塞或心输出量减少所致的脑低灌注可能是脑损伤及认知障碍的机制。
4、高血脂：2项病例对照研究发现他汀类降脂药能够降低患认知障碍的风险，但2项随机、双盲、安慰剂对照研究提示治疗组和安慰剂组认知下降程度没有差别[1]。虽然已有他汀类药物对脑血管疾病的一级预防和二级预防的研究证据．但预防性使用他汀类药物能否降低痴呆或VCI的发病率仍不能确定，尚需更长时间更多的研究。
5、肥胖：关于肥胖对血管性认知功能影响的实验及临床试验不多，结论并不统一。Gunstad在研究健康人群BMI与脑体积的关系时发现，肥胖组人群的脑体积比正常及超重组的体积要小些[7]。Cserjesi探讨肥胖对改变认知执行能力影响时，发现肥胖人群精神灵活性与持续的注意力下降且伴随有抑郁情绪的存在[8]。但不是所有研究并不支持肥胖影响认知功能的结论，杜克大学医学中心Xiong等通过对双胞胎研究发现相同的遗传背景及环境状况下，在调整了教育、吸烟、喝酒等因素后，得出高血压、高胆固醇血症及BMI>30的肥胖者与认知功能改变没有统计学意义[9]。
6、其他:吸烟、嗜酒、高同型半胱氨酸血症、颈动脉狭窄。吸烟会增加卒中的风险，并与认知功能障碍有一定相关[10]。DonmanGA指出年龄在60岁以上，烟龄超过40年者，其VCI患病率大约是不吸烟者的3.5倍。还有研究认为脑梗死认知障碍的发生与长期饮酒显著相关[11]。慢性酒依赖与脑形态改变存在关联，主要表现为脑萎缩和脑血流量减少[12]。国外学者针对三个不同的群体研究了认知功能受损的恢复情况，结果发现，受试者中戒酒者和酒依赖者以及对照组正常人的认知损害在某种程度上是可以恢复的[13]。也有研究表明[14]，一些酒依赖患者在戒酒后，认知功能受损情况并没有很大改善。关于颈动脉狭窄与血管性认知障碍，Mathiesen等[15]首次对年龄段位于55—74岁的老年人进行多普勒超声检测患者颈动脉狭窄程度，应用19项神经心理测试量表评估患者的认知功能，结果提示无卒中史的颈动脉狭窄患者在数个神经心理测试量表的评分中都要比无颈动脉狭窄患者更差。
三、脑血管病因素
脑卒中是引起血管性认知障碍的重要原因，64％的卒中后患者有认知障碍，1／3会发展为明显的痴呆[16]。1、脑卒中的部位和体积及神经功能缺损程度与血管性认知障碍的程度相关。Zekry等[17]的一项临床病理学研究表明，脑组织损害的总体积与认知功能损害严重程度密切相关．单纯脑血管病导致痴呆者其坏死组织总体积大于50mm3，发生于关键部位的梗死即使面积很小也可发生认知障碍。目前公认的关键部位有：“记忆环路”、皮质联合区和前额叶．病灶位于额叶和颞叶、顶叶、皮质下部位比基底节、丘脑较其他部位更易发生认知障碍，大脑中动脉供应区较大脑后动脉更易发生认知损害。廖小平等[18]通过对急性期一侧单一病灶60例患者认知障碍的调查发现神经功能缺损减退严重者更易患认知障碍。2、脑白质病变(WML)，大量临床与神经影像学相关研究结果证实，WML与认知障碍有关，可增加痴呆的风险，其经典代表是皮质下动脉硬化性脑病。由于WML主要影响深部白质，特别是额叶和基底节区域，故其主要临床表现为执行功能(ECF)、注意和延迟回忆损害等。WML严重程度与血管性危险因素的多少及严重程度密切相关。3、静息性卒中(silentstroke，SS)，SS比临床卒中发病率高5倍，静息性卒中可增加痴呆发生危险2倍，也会加重原有认知障碍。4、脑淀粉样血管病(cerebralamyloidangiopathy，CAA)，CAA是认知功能损害少见但重要的危险因素。即使控制年龄及AD的病理改变后，其对认知的损害依然存在。5、腔隙性梗死(LI)，LI通常位于基底节、丘脑、内囊、放射冠和脑干等处。由颅内小血管病变引起。而小血管病变导致的缺血性卒中占所有缺血性卒中的25％以上。研究表明．LI后2、3年有11％的患者可发生VaD，9年后则达15％[19]。
四、遗传因素
有遗传性脑血管病，如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病、家族性出血性脑淀粉样血管病等；还有ApoE4等位片段为代表的危险因素，是心脑血管疾病和血管性认知障碍的重要危险因素。其他可能的遗传因素包括控制高同型半胱氨酸血症代谢的亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态等。遗传性高同型半胱氨酸血症与卒中及VCI的发生相关．但尚无证据表明纠正高同型半胱氨酸血症能减少VCI发病。
总之，血管性认知障碍的危险因素众多，但争议尚存，有些前瞻性试验尚需更长时间来观察，特别是部分危险因素及早期干预的疗效是否确切还需继续探讨。
参考文献
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