论文摘要
目的本研究通过前瞻性随机对照的研究方法，采用冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）和冠脉再通率间接指标作为评价标准，对ST段抬高急性心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）应用国产TNK-tPA与进口r-tPA静脉溶栓治疗后90min的血管再通率进行对比分析，探讨国产TNK-tPA溶栓治疗AMI的疗效。观察AMI患者使用两种药物溶栓治疗后急性期并发症及各种不良事件的发生，了解TNK-tPA溶栓治疗AMI的安全性，为其临床应用提供依据。方法选择2005年05月至2007年02月我院收治的符合AHA/ACC的AMI诊断标准而无溶栓禁忌征的ST段抬高急性心肌梗死患者33例，随机分为试验组（TNK-tPA组）17例和对照组（r-tPA组）16例。入选标准：（1）18～70岁的男性或女性患者。（2）心肌缺血症状持续≥30分钟。（3）梗死性胸痛发作在发病后12小时以内。（4）ST段在两个或两个以上肢体导联升高≥0.1mv，或在两个或两个以上胸前导联升高≥0.2mv。排除标准：（1）年龄大于70岁。（2）既往出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中。（3）六个月内头部或其它部位外伤史及大手术史。（4）明确的溃疡史或四周内胃肠道及生殖泌尿系统出血。（5）任何部位的活动性出血或已知出血体质。（6）入院时血压≥180/110mmHg。（7）心源性休克或有创伤的，长时间（>10min）的心肺复苏。（8）与以前相同部位的再梗塞。入选病人随机分组后，试验组将静脉注射TNK-tPA 20mg（5-10秒）。对照组给以对照药r-tPA（加速给药方案），r-tPA总剂量50mg，先匀速静注8mg，剩余42mg在90分钟内持续静脉滴注完毕。在溶栓开始前嚼服300mg阿司匹林，氯毗格雷0.3g口服，之后每日口服阿司匹林300mg，氯毗格雷75mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林，剂量为每日100-300mg。所有患者均静脉使用肝素。溶栓前静脉注射肝素70IU/Kg，总量不超过5000IU，溶栓开始后（15分钟内）持续静脉泵入肝素1000IU/小时，共24小时，根据APTT时间调整肝素剂量。24小时后改用低分子肝素每日两次皮下注射。溶栓后90分钟行CAG，分析冠状动脉病变血管情况、确定梗死相关动脉、梗死相关部位、狭窄程度，以TIMI血流分级法进行再灌注评估，判断血管是否开通。不做CAG的患者观察冠脉再通的间接指标：（1）心电图抬高的ST段在输注溶栓剂后2小时内，在任何一个30分钟间期内迅速回降≥50％。（2）胸痛自输入溶栓剂后2小时内消失。（3）输注溶栓剂后2小时内，出现短暂的加速性室性自主心律，房室或束枝传导阻滞突然消失，或下、后壁心肌梗死出现一过性窦性心动过缓，窦房或房室传导阻滞或低血压状态。（4）血清CK和CK-MB酶峰值提前，在发病14小时以内出现。具备上述两项或以上者考虑再通，但第（2），（3）项组合例外。溶栓后观察30天，记录急性期并发症的发生率，记录不良事件的发生率，进行安全性评估。所有数据均应用SPSS12.0软件包进行统计学处理，p<0.05为有显著性差异。结果两组患者在年龄、性别、冠心病危险因素、梗死前心绞痛、梗死部位Killip分级及发病至溶栓时间（301.41min+148.06min vs 236.25min+140.23min，p=0.20）等方面比较无统计学差异。TNK-tPA组17例中有1例于溶栓后40分钟发生心脏破裂而死亡，有10例在溶栓后90分钟做冠状动脉造影，TIMI血流0级和1级2例，达到2级6例，3级者2例。没做冠状动脉造影者7例，根据冠状动脉再通的间接指标判断，再通4例，未通3例（包括死亡病例）。TNK-tPA组冠状动脉再通者共12例（70.59％）。r-tPA组16例中有11例在溶栓后90分钟做冠状动脉造影，TIMI血流0级和1级6例，达到2级1例，3级者4例，没做冠状动脉造影者5例，根据冠状动脉再通的间接指标判断，再通4例，未通1例。r-tPA组冠状动脉再通者共9例（56.25％）。TNK-tPA组冠状动脉再通率略高于r-tPA组，但无统计学意义（70.59％vs56.25％，x2=0.24，p=0.62）。TNK-tPA组与r-tPA组在30天内两组严重心律失常发生率为（29.41％vs25％，x2=0.00，p=1.00），心力衰竭killipⅢ级与Ⅳ级发生率为（29.41％vs25％，x2=0.00，p=1.00），血管再梗塞率（5.88％vs0，p=1），30天内病死率（5.88％vs0，p=1），差异均无统计学意义。两组均无重度出血发生。TNK-tPA组发生齿龈出血1例。r-tPA组发生轻度消化道出血1例，齿龈出血1例，左前臂淤血1例，镜下血尿1例。轻度出血发生率为TNK-tPA组1例（5.88％），r-tPA组为4例（25％），两组差异无统计学意义（x2=1.09，p=0.30）。经对症治疗后好转，没有输血。结论1、ST段抬高急性心肌梗死应用国产TNK-tPA20mg溶栓治疗具有相当于r-tPA50mg同等效果的冠状动脉再通率。2、国产TNK-tPA溶栓治疗不增加严重心律失常，心功能不全，出血等并发症的发生率及病死率。3、TNK-tPA是使用方法简单，不需要持续静脉输注的溶栓药物，用法上简便优越于r-tPA。