金勋（吉林省龙井市人民医院影像科吉林龙井133400）
【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0201-02
胃癌术后的X线检查诊断报道并不少见，但我们将今年来所收集的68例胃癌术后患者的X线检查所见作一分析探讨。本文讨论胃癌术后吻合口的正常表现及良、恶性病变，目的在于如何正确识别吻合口的各种表现及复发征象。由于胃癌事后复发率较高，约为10%。因此，我们认为在术后数年内定期随访十分必要。
1资料和方法
本组68例共作94次检查。男48例，女12例；年龄最小28岁，最大79岁。其中胃底部19例，胃体部小弯侧21例，大弯侧8例，胃窦部12例，胃贲门及幽门处分别3及5例；均经病理证实。手术温和方式均为毕——I、毕——II吻合口65例，食道—小肠吻合3例。
2结果
2.1吻合口正常有38例。其中14例表现为吻合部合部腔管略窄，呈对称或不对称性切迹样改变。腔管宽度为1～3厘米，局部腔管轮廓光滑。4例表现为吻合口痉挛。该部腔管狭窄且不对称，狭窄范围在1厘米以内，与邻近分界清楚，检查中不能主动舒张；用低张力药物，即654～2或维生素K3药物后缓解。其中1例在短期内复查见吻合口显示正常宽度，原痉挛狭窄消失。另3例见吻合正常环状隆起，似花环状。
2.2吻合口狭窄有6例。吻合口宽度在0.5厘米以内，狭窄处仅局限于吻合口，腔壁呈向心性聚敛。其近端腔管扩张。
2.3吻合口肉芽肿12例中5例为多发，7例为单发。这种肉芽肿呈圆形表面广征的小结状影，直径杂0.2～1.5厘米之间，多发者表现为环状排列于吻合部，呈现珠状。
2.4吻合口假性憩实3例。吻合部多个直径0.5厘米大小的突出于腔管外的小囊袋状影，轮廓光滑、圆钝。
2.5肿瘤复发吻合口肿瘤复发8例。1例见吻合口一侧腔壁轮廓不光整，可见由于肿瘤向腔内生长而产生偏心性狭窄，狭窄边缘呈指压迹状改变。2例吻合口远端昌壁见长2厘米左右的狭窄断，轮廓不规则，与正常肠壁分界清楚，吻合口明显变窄，其近端腔壁正常。3例见吻合口高度狭窄，局部粘膜皱壁破坏消失，狭窄断两端可见正常粘膜皱壁呈环状。另2例吻合口处显示巨大软组织块影，呈分叶状，表面凹凸不平。
3讨论
术后X线检查方法的特点：我们认为对胃癌术后病人均应采用双对比法，其优点远较单对比法为好。单对比智能显示腔管轮廓的改变，吻合口的前后壁则为钡剂所遮掩，吻合口的粘膜皱壁结构及肉芽组织等不能显示。双对比却能较详尽地显示吻合口结构，它能清楚地显示直径仅0.3厘米厚的结节状影。我们主张检查前经脉注射654～2或维生素K3药物，产生低张力效果后能更清楚、更真实地显示吻合口情况。最重要的是减少吻合口的痉挛反应，从而避免与其他异常改变发生混淆。检查前应了解病人原患癌部位及手术方式，由此可避免盲目性。针对病人已作了肠管切除，钡剂用量应较未手术者为少。原因是病人肠管较术前为小，故钡剂用量也应相对减少。此外，钡剂温度应与体温接近，这也是避免吻合口痉挛的措施之一。对作了毕——II氏切除者，钡气极易进入小肠，引起肠、肠管重叠，难以观察吻合口，以控制小肠近端足以充盈。另外，除按肠规摄片外，还应尽可能社区左右斜位片。目的是不使吻合口前后的邻近小肠重叠，使吻合口呈类圆形投影，从而能更清楚的显示吻合口情况。
4术后异常表现的鉴别诊断
4.1吻合口狭窄可由于手术缝合时吻合口径过小。本组6例1例术后18天出现腹痛、腹胀、透视发现残胃底部处胃论较大可见液面，疑有不全性梗阻，故行钡剂口服检查，以明确部位。检查发现吻合口明显狭窄，其残胃端扩张。由于术后仅18天，故不必考虑肿瘤复发及瘢痕性狭窄。经再次手术发现吻合口径0.5厘米。此外，引起狭窄的最常见原因为瘢痕形成。
4.2吻合口肉芽肿对于环形沿吻合口排列的肉芽肿，其病因可能是缝合线在吻合口慢性刺激而引起肉芽组织增生。这点我们与HTPPELI的观点一致。其特点是它的分布位置正好与缝合点相符，呈虚线状排列。对于孤立性肉芽肿其直径达到0.5厘米以上时，则与息肉样腺瘤难以区别。此时应定期随访，以观察其大小，形态的变化。
4.3吻合口肿瘤复发本组8例吻合口肿瘤复发中，X线主要为中路呈偏心性或对称性向腔内生长。腔内狭窄处起过0.5厘米，与正常腔壁分界清楚。腔内轮廓不过，可见指压迹样改变。我们认为下列表现应想到吻合口肿瘤复发可能并作出鉴别：①吻合口环状隆起：其表现为环绕吻合口向腔内突入呈花环状，这是由于内翻双重缝合所致，为正常术后改变。②吻合口狭窄：由于术后吻合口部在X线检查时，出现的痉挛表现有其特点，当以谋一侧腔壁痉挛性改变为主时，与复发瘤颇为相似。复发肿瘤区别多无困难，狭窄范围常较局限，多在2厘米以内，可见邻近腔壁呈向心性牵挂，聚敛。而肿瘤复发除腔壁狭窄意外有轮廓不规则，结节状向腔内突入，无粘膜皱壁的牵拉聚敛。由于胃癌术后易于复发，且多发生在2—3年内，故术后定期复查对诊断早期肿瘤复发有重要意义。前3年应每3～4个月检查一次，3年后可每半年检查一次，5年后改为每年一次，5年后复发率则明显降低。本组8例肿瘤复发出现在术后2～3年之内。此外另有1例胃体部癌术后8年，又出现便血及上腹部包块。X线检查见残端胃腔内有1.0×3厘米大小龛影。术后病理证实为残胃癌。残胃癌X线表现与复发癌难以区别，只能根据病理做出臆断。在X线检查时除应重点观察吻合口外，其它残胃端仍须仔细观察，以防止其它疾病及第二肿瘤遗漏。