上官路
（弥勒县人民医院药剂科云南弥勒652300）
【摘要】目的为提升医疗技术质量，促进合理用药，不断提高患者治愈率，构建和谐医患关系。医务科对病历质量进行质控管理。每季度抽调5名药师参与全院急危重症、住院超30天等特殊患者的运行病历进行检查，主要负责治疗药物临床应用、抗菌药物临床应用等方面。
【关键词】运行病历检查药师合理用药
【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）25-0293-01
一、检查内容
(一)抗菌药物临床应用
1治疗用药
1.1越级使用抗菌药物是否有上级医师签名。
1.2按规定使用特殊级抗菌药物时病历中是否有相应会诊、病原微生物送检等记录。
1.3所用抗菌药物明显不合理（如轻度软组织、单纯型病毒感染、无细菌感染指征等使用抗菌药物）。
1.4严重感染患者使用抗菌药物治疗期间是否有病原微生物检查。
1.5增减或更换抗菌药物时是否有分析或上级医师/会诊医师意见记录。
1.6给药频次是否适宜，溶媒选择是否合理。
1.7给药剂量是否超说明书规定。
1.8存在配伍禁忌/治疗用药选择不适宜。
2围手术期预防用药
2.1一类切口手术预防用药情况
是否无指征用药（如腹股沟疝修补术（含疝片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术等）。高危因素除外。
2.2预防用药选择是否合理。
2.3给药时机是否合理（术前0.5-2小时内，或麻醉开始时；破宫产手术为：结扎脐带给药）。
2.4特殊情况（如手术时间超过3小时或失血量大于1500ml、术中是否追加第二剂）
3其他
3.1药品通用名称、剂型、含量、规格的书写情况。
3.2出现药品不良反应是否上报。
3.3患者就诊前和正在使用的所有药品应在病历中记录。
3.4住院患者病程记录中有用药依据及分析。
3.5所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。
二、检查中存在问题
1药品名称、含量书写不全，如甲硝唑氯化钠注射液0.5g*100ml写为甲硝唑注射液100ml。
2有个别病历中出现过敏反应及抗过敏治疗，但是未上报药品不良反应。
3有少数病程记录中缺用药分析。
4个别病历中缺特殊使用级抗菌药物会诊记录。
5有少数使用抗菌药物期间，未行病原微生物检查。
6个别预防用药选择不合理，如选择左氧氟沙星预防用药；给药时机个别选择不当或开具不明确，如：“术前用”，或手术室护士未填写给药时间。
7给药剂量、频次选择不当，如头孢呋辛2.25gqd给药。
三、改进意见、建议及措施
1由药师分析病历检查中存在问题的原因，提供支撑用药的循证学依据与病历医师进行面对面的沟通，让其真正明白“问题病历”中不合理用药的原因，并确认签名。
2在院周会上对存在问题进行反馈。
3药剂科在本院创办的《药事简讯》上做好药品使用相关知识的宣传工作。
4建议医生在用药前熟读“药品说明书”掌握使用方法后再使用药品。
5药师做好临床药学服务工作，多渠道为医、护人员提供药学知识。
6检查结果纳入医务科日常监督管理考核及年终综合目标考核管理。
总之，通过药师参与病历检查工作，可直接发现病历中不合理用药相关的问题，面对面与医生沟通后进行纠正，不断提升医生用药水平，促进合理用药，从而降低用药成本，提高治愈率，构建和谐医患关系。