杨华
（三峡大学第一临床医学院/湖北省宜昌市中心人民医院手术室湖北宜昌443003）
【摘要】目的分析探讨手术护理记录单在书写中存在的问题，以提高其书写质量。方法通过对1500份手术病历中手术室护理记录单的检查，对存在的问题进行归纳、分析、总结。结果1500份手术室护理记录单中，查出存在问题的手术物品清点单21份，手术安全核查记录单18份。结论通过检查，发现问题，找出原因，采取针对性的措施。加强学习，强化护士法律意识，规范书写格式及程序，提高手术护理记录的书写质量，保证病人安全。
【关键词】手术护理记录单问题措施
【中图分类号】R472.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0110-02
我科手术室所有的文书记录中，手术安全核查记录单和手术物品清点记录单必须在手术结束时填写完善后存入病历，是病历中非常重要并具有法律效力的原始资料，更是手术安全的保障措施之一。手术护理记录单是手术室巡回护士对手术全过程的真实记录，是保证手术病人的安全及护理人员自我保护的客观记录依据[1]。巡回护士应该认真、真实、规范地完成护理记录。它既是手术过程的真实反映，又是以后可能发生的医疗事故和纠纷的最直接的证据，具有重要的法律作用。而在实际临床工作过程中，由于各种原因，手术护理记录的书写存在一些问题。我科组织人员对手术病历进行了检查，归纳总结了存在的问题，分析原因并制定出防范措施，现报道如下。
1基本资料
由手术室护士长带领负责文书书写管理小组的成员对近1500份手术病历进行了检查。对照我院制定的护理文书书写规范重点检查病历中的手术安全核查记录单和手术物品清点记录单。查出存在问题的手术物品清点单21份，手术安全核查记录单18份。
2手术护理记录存在的问题
2.1缺项、空项、记录不全手术护理记录单上的患者基本信息、施行手术名称、时间、体位、参与手术人员、药物过敏史、药物皮试结果、各种临床检验报告单、各种管道留置情况、动静脉穿刺时间与标识、患者术前与术后的皮肤情况、交接物品情况、术后患者的去向、各无菌物品消毒灭菌指示卡、植入性器械物品识别码、器械物品清点内容及数目、巡回及洗手护士签名等项目填写不完善，缺项、空项或记录不全。
2.2填写内容错误、字迹潦草、错别字、有涂改现象。
2.3术前、术中、术后物品清点查对数目不吻合，物品器械有缺损，物品器械丢失（经过查找和X线透视检查，未发生异物遗留体内事故）。
2.4护理记录内容与麻醉记录或手术记录内容不一致。比如：手术时间有误差。手术名称记录不全，漏掉了盆腔粘连松解、取送组织活检等内容。
2.5洗手护士提前签名、签名缺项或代替签名。
2.6工作紧张忙碌时，出现术中添加物品未能及时记录。手术尚未结束，就已经将术后的工作总结提前记录完毕。
3原因分析
3.1护士缺乏责任心和敬业精神，工作马虎，态度不严谨，书写时粗心大意，注意力不集中，没有核对和检查。
3.2工作能力差，专业技术水平欠缺，跟不上手术进程，一遇到手术多、节奏快或者抢救时，就手忙脚乱、不能从容应对。
3.3法律意识淡薄。由于有些护士对护理记录的重要性认识不足，缺乏法律常识，尤其对新形势下的举证责任倒置感悟不深[2]。平时不注重学习，没有意识到随意的书写或请（替）别人签字有可能日后引起医疗纠纷时会成为对自己极为不利的证据，承担本可避免的法律责任。
3.4没有与麻醉医生和手术医生有效确认，缺乏沟通。
4对策
4.1加强学习，强化风险意识，提高法制观念
经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》，强调护理安全与质量。把以往发生的医疗事故纠纷作为案例，学习讨论并警示自己。通过学习相关法律、法规，提高法律意识，使护理人员充分认识到正确如实地书写手术护理记录单的重要性，从而严谨自己的护理行为。
4.2注重培训学习工作，规范文书书写格式及流程并加强监管制度
如今外科手术技术日新月异，发展迅猛。科室要特别注重新来护理人员的岗前培训以及按期、分专业输送护理人员到上级医院学习新的护理技术及理念，跟上手术医生的步伐，争取主动服务，提高护理质量及业务水平，熟悉手术步骤，做到心中有数，忙而不乱，从容应对。借鉴上级医院并结合本院的实际情况，制定出统一的书写格式及流程标准，组织学习并严格按照执行。每月由专门负责文书书写小组的成员进行检查并公布检查结果，对字迹潦草、涂改、代替签名、提前总结等共性现象，展开讨论并提出整改措施，对屡有违反者与当月奖金挂钩。
4.3加强与麻醉医生和手术医生之间的沟通交流。在记录单入病历之前，反复核对检查，防止缺项、空项、不全与错误现象发生。
4.4严格遵守各操作规程，清楚明了手术用物清点的重要意义。洗手护士和巡回护士共同分别在术前、术中、术后认真详实地清点核查手术用物的数目及完整性，边点边记，一加就记，防止护理医疗事故的发生。遇到特殊情况，如：用纱布垫压迫止血，不能即时取出，需下次行手术治疗时，则需在备注栏内详细写明情况，并请术者签字。如在清点过程中明确发现物品器械数目不符，应及时要求医生配合共同查找，如医生拒绝并坚持己见，则让其签字为证，以明确责任[3]。手术用各无菌包及植入性器械必须严格查看灭菌指示标识、灭菌时间及物品名称，严控感染。
5小结
手术护理记录单是病历的一个重要组成部分，它不仅是手术过程的真实记录，也是一份重要的诊疗依据，更是一项手术安全的保障措施。手术室的护理人员要通过不断地加强学习，努力培养严谨的工作作风和实事求是的工作态度，才能保证手术护理记录单的高质量、高水平。在保证患者护理医疗安全的同时也保障自己的合法权益。
参考文献
[1］尚卫红,梁青,李峰.手术室教学中关于护理记录单检查习惯的培养分析.医学发展，2010:3.
[2］田丹生.护理工作中潜在法律问题和对策[J]中国护理管理.2005.5(1):14-16.
[3］沈彩霞，郭垚.手术护理记录质量分析及质控对策.解放军护理杂志.2004.2(4):85-86.