论文摘要
脑积水是脑出血后常见的并发症,发生率很高。国外统计高达50%的自发性脑出血合并有脑室出血,其中35%会发展成为出血后脑积水。研究表明脑积水形成后会导致脑实质的继发性损害,是病情加重、致死和预后不良的重要原因。迄今为止,脑出血后慢性脑积水的发生机制尚不完全清楚,推测可能是蛛网膜下腔纤维化导致脑脊液（cerebrospinal fluid,CSF）的循环吸收障碍所致,但缺乏直接的证据并存在较多争议。因此目前国内外对脑出血后慢性脑积水的治疗困难,实践表明传统的分流术因并发症较多而易致手术失败,其主要并发症为分流管堵塞及术后感染,国外统计堵管率大约40%,感染率约15%,部分患者因反复手术失败而成为难治性脑积水。近年来,采用经神经内镜+分流术治疗脑出血后慢性脑积水,虽然较传统分流术的效果稍好些,但对于部分病例的治疗仍非常困难,而成为临床亟待解决的一个难题。本研究在回顾性总结神经内镜手术治疗184例脑积水及症状性透明隔囊肿的基础上,根据内镜观察脑出血后慢性脑积水患者脑室内较多纤维蛋白沉积这一现象,推测这些纤维蛋白沉积物可能在脑出血后慢性脑积水的形成中具有重要意义,同时可能也是分流术后分流管堵塞的主要原因。并对脑出血后慢性脑积水的可能发生机制进行了初步实验研究。材料与方法:首先采用放射免疫分析法（RIA）检测了组织纤维化标志物PⅠCP、PⅢNP、HA、LN在人脑出血后慢性脑积水的CSF中的含量;然后分别建立了小型猪及大鼠实验性脑室出血后慢性脑积水动物模型,采用MRI动态观察猪脑室容积改变、SPECT观察猪蛛网膜下腔CSF循环的改变,及脑积水形成后猪脑的病理改变、超微结构改变;同时分别采用免疫组化、原位杂交方法观察了大鼠脑室出血后LN及LNR1、水通道蛋白（AQP1）及AQP1mRNA在大鼠脑内的表达及尿激酶腹腔注射的干预作用。结果:1.神经内镜手术治疗184例脑积水及透明隔囊肿,总治愈率79.35%、好转率14.67%、有效率94.02%。并发症为9.24%。脑出血、脑外伤后慢性脑积水患者脑室内较多胶冻样或絮状沉积物,病理检查为纤维蛋白成分。2.脑出血及脑外伤后慢性脑积水患者CSF中PⅠCP、PⅢNP、HA、LN的含量显著高于对照组（P＜0.01）。3.猪实验性脑室出血后30d 7只出现慢性脑积水,占63.64%（7/11）,大鼠实验组30d出现慢性脑积水为80%（4/5）,尿激酶治疗组30d出现慢性脑积水为60%（3/5）。4.猪脑室出血后各时相点蛛网膜下腔核素显影均局限在椎管穿刺点附近,显示CSF循环障碍。5.猪脑室出血后主要病理改变有蛛网膜下腔轻度增宽、脉络丛萎缩、室管膜萎缩,未发生脑积水动物病理改变较发生脑积水动物略轻。6.猪脑室出血后主要超微结构改变为蛛网膜细胞间隙纤维样结构增多,未发生脑积水动物改变较发生脑积水动物略轻。7.大鼠脑室出血后主要病理改变有脑室明显扩张,蛛网膜下腔增宽水肿、脉络丛萎缩、室管膜萎缩,未发生脑积水动物病理改变较发生脑积水动物略轻。8.实验组大鼠脑室出血后LN在脉络丛的疏松结缔组织膜、纵裂池、软脑膜、蛛网膜、硬膜、脑内毛细血管壁、蛛网膜下腔血管壁的表达在3d时增加,7d表达继续增加,14d表达最强较对照组、假手术组差异显著（P＜0.01）,30d仍强烈表达;尿激酶治疗组较实验组无明显差异。9.实验组大鼠脑室出血后LNR1在脉络丛的立方上皮细胞胞浆及顶质膜、室管膜细胞、软脑膜细胞、蛛网膜细胞、硬膜、纵裂池、胶质细胞的表达增加。LNR1在蛛网膜下腔的表达变化与LN基本一致。10.对照组大鼠AQP1在脉络丛上皮细胞顶质膜强烈表达,室管膜、纵裂池、软脑膜、蛛网膜、硬脑膜也有较强烈表达;实验组脑室出血后3d表达减少,7d表达继续减少,14d表达最弱较对照组、假手术组差异显著（P＜0.01）,30d表达仍较弱;尿激酶治疗组表达强度较实验组明显增强（P＜0.01）。11.大鼠AQP1mRNA在脑内的表达强度较AQP1弱,表达部位及变化与AQP1基本一致。结论:1.神经内镜手术可作为单纯的梗阻性脑积水及症状性透明隔囊肿的首选治疗方法;神经内镜脑室冲洗有可能减少脑出血后慢性脑积水分流术的堵管率。2.脑出血后慢性脑积水患者CSF中PⅠCP、PⅢNP、HA、LN的含量显著增高,提示人脑出血后蛛网膜下腔可能存在纤维化趋势。3.小型猪实验性脑室出血后蛛网膜下腔的CSF循环吸收障碍可能与电镜所发现的蛛网膜纤维化有关。4.大鼠实验性脑室出血后LN及LNR1的表达上调可能参与蛛网膜纤维化的形成。5.大鼠实验性脑室出血后AQP1表达下调导致CSF吸收减少可能也参与脑出血后慢性脑积水的形成。
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