鞍区肿瘤术后继发性肾上腺皮质功能减退替代治疗的评价

论文摘要

目的：1.通过监测一天中不同时刻点的血皮质醇的浓度了解替代治疗后的血皮质醇波动曲线。2.通过监测血皮质醇和24小时尿游离皮质醇的浓度来评判鞍区肿瘤术后继发性肾上腺皮质功能减退的患者的替代剂量是否合适。方法：采用横断面调查。主要调查2010年9月-2011年7月在华山医院内分泌科住院治疗的继发性肾上腺皮质功能减退的患者,收集其临床资料、替代剂量、监测服药后血皮质醇水平,24例患者监测了24小时尿游离皮质醇。统计方法：使用SPSS17.0软件进行统计分析。结果：本组中共有36例患者纳入替代治疗的评估研究,其中男性22例,女性14例。年龄从15-78岁不等,年龄中位数是51岁。在所有接受醋酸可的松替代治疗的患者中,12例患者予以每天早晨一次替代治疗,剂量从6.25-25.0mg,平均剂量为19.3±7.3mg。在23例每天两次的替代治疗的患者中,5例早晨与下午（14：00）、7例早晨与下午（15：00）、11例早晨与下午（16：00）,剂量从18.75-37.5mg,平均剂量为35.8±4.7mg。早晨剂量从12.5-25mg,下午剂量从6.25-12.5mg。1例患者予以每天三次口服,早晨、中午（12：00）与下午（16：00）,剂量分别为12.5mg、6.25mg、6.25mg。每天一次的替代治疗中,12例患者8AM、4PM、0AM的血皮质醇在正常范围内的比例分别为58.3%、75.0%、83.3%。每天两次替代治疗的23例患者这三点的血皮质醇在正常范围内的比例分别为8.70%、65.2%、65.2%。将每天一次和每天两次替代治疗的这三点的皮质醇在正常范围内的比例进行比较,经检验后表明每天一次替代治疗的患者8AM的血皮质醇在正常范围的比例高于每天两次的患者,其余两点之间每天一次替代治疗在正常范围内的比例也略高于每天两次,但无统计学意义。考虑与每天一次替代治疗的患者垂体功能减退较轻有关。从皮质醇替代治疗的曲线中,我们发现很多患者给予传统的替代剂量醋酸可的松早25mg下午12.5mg后,服药后血皮质醇的峰值超过了20ug/dl,存在着替代过量的现象。服药前的血皮质醇浓度通常是很低的,所有的患者都无法模拟生理的昼夜皮质醇节律。绝大多数患者在替代治疗后8AM的皮质醇浓度仍无法到达范围内。目前临床上普遍采用血8AM的皮质醇水平来评估替代治疗的剂量是不合适的,需结合患者的服药时间来判断。我们同时发现10AM的血皮质醇的浓度大多高于12AM的血皮质醇浓度,表明在早晨服药后两小时的皮质醇浓度往往高于服药后四小时的。可建议患者起床后立即服药,尽早的让血皮质醇浓度上升。另外我们发现通常情况下12AM的血皮质醇浓度高于2PM,大部分患者下午2PM的皮质醇浓度高于4PM的,包括部分在下午2PM或3PM服药的病例,因此我们建议除个别午后即出现明显乏力的症状、下午2PM的血皮质醇浓度明显偏低的患者,一般建议患者在下午4PM服药。10例患者服药后血皮质醇的峰值超过20ug/dl,考虑存在替代过量的可能性。分析这10例患者的24尿游离皮质醇,我们发现3例患者低于正常范围,5例在正常范围内,仅有2例高于正常范围。12例患者服药后血皮质醇峰值小于20ug/dl,我们认为替代剂量比较合适。分析这12例患者的24尿游离皮质醇,我们发现2例患者低于正常范围,8例在正常范围内,2例高于正常范围。表明24小时尿游离皮质醇的个体之间变异性较大,其不能完全反映出替代剂量是否合适,存在着假阳性与假阴性的现象。结论：目前的替代治疗无法很好的模拟生理的皮质醇的昼夜节律。我们认为一天内皮质醇的波动曲线是一种较好的评估方法,大部分患者的8AM的皮质醇浓度无法到达正常水平,早晨服药后两小时的血皮质醇浓度通常是最高的。目前临床上以8AM的皮质醇浓度来判断替代治疗的剂量是不合适的。建议监测早晨服药后两小时,2PM、4PM、6PM点的血皮质醇浓度,并建议患者起床后立即服药。很多患者予以传统的替代剂量醋酸可的松早25mg下午12.5mg治疗后,血皮醇的峰值超过了20ug/dl,存在着替代过量的现象,需根据血皮质醇的波动曲线调整药物剂量与次数。24尿游离皮质醇来判断替代治疗的剂量是不合适的,存在着假阴性与假阳性的现象。目的：了解垂体瘤术后的患者低血钠发生率、一般资料、影响因素、平均浓度、持续时间。方法：回顾性分析了1993年1月-2004年12月在华山医院神经外科行手术治疗垂体瘤,住院期间术后血钠<135mmol/1的患者的病史资料。使用SPSS17.0进行统计分析。结果：在2096例垂体瘤患者中排除了使用了抗利尿激素等原因的引起的低钠血症140例外,共计85例低钠血症的患者纳入本研究。术后低钠血症的发生率为4.3%,其中男性47例,女性38例。平均年龄为53.7±14.8岁。肿瘤最大径从4mm-50mm之间,其中微腺瘤为15例；大腺瘤58例；巨腺瘤12例。从病理类型来说,无功能性腺瘤最多（36.5%）；其次是泌乳素瘤（25.9%）；再次是垂体多激素性腺瘤（20.0%）；然后依次是GH瘤（5.9%）；LH瘤（4.7%）；FSH瘤（3.5%）；TSH瘤（2.4%）；ACTH瘤（1.2%）。其中手术方式经蝶手术60例,开颅25例。切除大小54例全切；29例次全切；2例部分切除。85例患者血钠开始减少的浓度平均值为130.8±3.7mmol/l,术后血钠最低浓度的平均值为129.3±4.7mmol/l.血钠开始减少的时间为术后1-11天,血钠最低的时间为术后1-13天,术后低血钠的持续时间为术后1-18天。不同性别和不同切除大小之间血钠开始减少时的浓度、最低浓度、血钠开始减少的时间、最低时间、低血钠的持续时间无统计学差异。经蝶手术方式术后血钠开始减少时间、最低时间及持续时间均小于开颅方式,大腺瘤的患者低血钠持续天数小于其余两组。不同病理类型之间低血钠的持续天数之间有差异。本研究中经蝶方式术后低血钠的发生率小于开颅方式,全切肿瘤的低血钠发生率低于未全切的。不同年龄、性别、肿瘤大小、病理类型的低血钠发生率无统计学差异。经Logistic回归分析后,发现肿瘤的大小与手术方式是低钠血症的影响因素。结论：低钠血症是垂体瘤术后常见的并发症,本研究中低血钠的发生率为4.3%。经蝶方式低血钠的发生率低于开颅手术,全切肿瘤的低血钠发生率低于未全切的肿瘤。最低血钠浓度平均值为129.3±4.7mmol/l.与性别、肿瘤大小、病理类型、切除大小、手术方式无关,术后低血钠的持续时间平均为7.1±3.6天,与手术方式、肿瘤大小、病理类型有关。手术方式和肿瘤大小是低钠血症的主要影响因素。

论文目录

• 摘要
• Abstract
• 第一部分 鞍区肿瘤术后继发性肾上腺皮质功能减退的替代治疗的评价
• 前言
• 研究对象与方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 第二部分 垂体瘤术后低钠血症的临床分析
• 前言
• 研究对象与方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 综述
• 参考文献
• 致谢