赵首元（内蒙古包头市石拐区医院014000）
【摘要】目的观察并分析静脉溶栓治疗75岁以上老年急性心肌梗死患者的临床疗效。方法75岁以上老年急性心肌梗死患者150例，溶栓组70例，对照组(未溶栓组)80例，溶栓组采用尿激酶及心肌梗死常规的治疗方法，对照组除了不用尿激酶外其他治疗方法相同。结果溶栓组临床血管再通率62.9%,病死率11.4%，无严重并发症。对照组的临床血管再通率22.5%,病死率27.5%。结论经静脉溶栓治疗75岁以上老年急性心肌梗死患者可提高再通率降低死亡率，减少并发症，改善预后。
【关键词】75岁以上老年患者急性心肌梗死静脉溶栓治疗
【中图分类号】R592【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）51-0022-02
近年来随着生活水平的不断提高，人们的寿命普遍较前延长，75岁以上老年急性心肌梗死(AMI)患者在发病率逐年增加，对于高龄心肌梗死患者应用尿激酶溶栓治疗也越来越多。本研究通过观察比较75岁以上急性心肌梗死老年患者给予溶栓和常规治疗疗效的不同，并且对高龄心肌梗死患者心肌再灌注、生存率及预后进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料收集2006～2012年我院75岁以上老年急性心肌梗死患者150例，将患者随机分为溶栓组及对照组，溶栓组70例，其中男性46例，女性24例，平均年龄78.9岁;对照组(未溶栓组)80例，男性52例，女性28例,平均年龄79.7岁。诊断标准符合下列条件：1胸痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油未见缓解。2至少2个相邻导联或Ⅱ、Ⅲ和ａＶＦ三个肢体导联至少两个出现ＳＴ段抬高≥0.1ｍＶ。3距发病12小时以内。4无溶栓禁忌证[1]。5年龄均大于75岁。
1.2溶栓模式病史采集和体格检查、心电图、心肌酶学检查、确诊AMI后收入院心脏监护病房(CCU)，开始进行溶栓。
1.3溶栓方法及步骤溶栓前需常规检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
1.3.1常规治疗吸氧、镇痛、嚼服肠溶阿司匹林300mg，之后每日口服100g,无禁忌证者均口服血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类及静脉注射硝酸酯类等。
1.3.2静脉溶栓用药方法首先将尿激酶(UK)150万IU(约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%～10%葡萄糖液体中、3分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时，皮下注射肝素5000U，每12小时一次，持续3～5天。
1.4监测项目
1.4.1临床监测项目
1.4.1.1症状及体征经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
1.4.1.2心电图记录溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3小时内每20分钟监测一次，之后每日两次共一周12导联心电图(正后壁、右室梗死仍做18导联心电图)，以后定期做全套心电图，导联电极位置应严格固定。
1.4.2监测凝血时间用肝素者需监测凝血时间。
1.4.3检查心肌酶发病后6ｈ、8ｈ、10ｈ、12ｈ、16ｈ、20ｈ分别检查肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)，之后每日检查一次，共一周。
1.5冠脉再通间接指征①心电图抬高的ＳＴ段在输注溶栓剂开始后2小时内，在抬高最显著的导联ＳＴ段迅速回降≥50%。②胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。③输入溶栓剂后2～3小时内出现了加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。④血清ＣＫ-ＭＢ酶峰提前在发病14小时以内或ＣＫ16小时以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用)，有待以后进一步探讨[2]。
1.6统计学方法计数参数采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
溶栓组再通率要明显高于对照组，死亡率明显低于对照组，两组差异均具有显著性P<0.05)。其中溶栓组死亡均为未通者，2例死于心律失常，2例死于心源性休克，4例死于心力衰竭；对照组有16例死于心力衰竭，4例死于心源性休克，2例死于心律失常。
表1两组患者冠脉再通率、病死率比较[例(%)]
注:与对照组比较，*P<0.05。
3讨论
随着人口老龄化的到来，急性心肌梗死已成为临床常见的老年性疾病，病死率高，虽然早期介入治疗能够长期改善预后，但是却增加了住院期间的心血管终点事件，急性期的冠脉搭桥风险也明显增加，因此何时对哪些患者进行最合适的干预治疗措施很关键[3]。
随着临床经皮冠状动脉介入术(PCI)和冠脉搭桥术(CAB)应用的日益广泛，患者更多受益。但因受患者经济条件、身体状况和基层医院的技术设备的限制，尿激酶溶栓治疗因其操作简便，有较好的安全性和疗效,且价格便宜临床广泛应用，仍是老年患者AMI治疗的重要手段。近年来虽然有学者指出当前老年患者AMI溶栓治疗出血风险大，但是带来的净收益却是显而易见的[4]。
本文观察了150例75岁岁以上老年患者心肌梗死治疗后的临床疗效，溶栓组比常规治疗组再通率显著增加，死亡率显著降低，心力衰竭也明显减少，均提示溶栓组比常规组治疗具有更好的疗效。不过虽然溶栓治疗有较好的效果，但老年患者常伴有多种慢性病，如高血压、高血脂、糖尿病等，AMI溶栓治疗出血风险也大，使得溶栓治疗的推广受到限制。我院溶栓治疗患者在治疗过程中掌握好指征，并无严重并发症出现，建议在无禁忌证及合并其他增加出血因素时仍可以积极使用。
临床考虑到溶栓治疗后连续使用肝素会增加出血的风险，而低分子肝素生物利用度好,对血小板功能影响小，出现并发症较少，常规剂量无需实验室监测。本文中72例溶栓的患者均于溶栓12小时开始常规使用低分子肝素5000Ｕ每12小时1次,治疗7天后无明显出血情况，支持使用低分子肝素抗凝治疗。
所以，我们认为老年AMI患者不应过分强调年龄限制，因此年龄不应成为溶栓治疗限制因素，而应该作具体分析，对有适应证的老年AMI患者应积极开展溶栓治疗。
参考文献
[1]周玉杰,闫振娴.急性心肌梗死的溶栓治疗[J].中国实用内科杂志,2006,26(16):1281-1283.
[2]许俊堂,胡大一,丛玉隆,编著.心血管血栓的溶栓与抗栓疗法[M].北京:人民卫生出版社,2000:25-130.
[3]张福春,郭静萱,毛节明,等.高龄急性心肌梗塞溶栓治疗的临床研究[J].中国循环杂志,2000,15(3):26-27.
[4]吴立群,戚文航,傅文中,等.溶栓治疗老年人急性心肌梗塞34例分析[J].中华老年医学杂志,1997,16(6):35-36.