郭周庆胡燕芳（通信作者）莫和国吴又明徐宁
（南方医科大学附属小榄人民医院广东中山528415）
【摘要】目的了解幼儿噬血细胞综合征的临床特点及早期诊断方法。方法回顾性总结分析了16例幼儿噬血细胞综合征的临床资料及发病特点。结果噬血细胞综合征病因复杂，病情隐匿，初诊容易误诊。结论关键是只要掌握其诊断标准，并且偏重于骨髓检查及淋巴结活检，尽量找到具有诊断意义的吞噬性噬血细胞，便可做到早期诊断，早期治疗，及早控制病情，提高治愈率。
【关键词】噬血细胞综合症恶性组织细胞病白血病
【中图分类号】R725.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）21-0077-02
1临床资料
1.116例幼儿噬血细胞综合征病历均来自本院血液室2004—2012年病历资料，并且全部病历均符合幼儿噬血细胞综合征诊断标准。其中男9例，女7例，年龄1—10岁，平均5.5岁，8例为1岁左右幼儿。发病季节以7—9月份多见。
1.2临床表现：首发症状以咳嗽、发热开始，体温38.5—41℃，高热持续1—2周，6例有红色皮疹，扁桃体肿大；触诊：肝脾浅表淋巴结肿大，发病早期肝脾呈轻度肿大，淋巴结肿大，数目多少不一。急性期肝脾增大明显，其中肝大14例，大部分位于右肋部3—7cm，B超示：肝回声粗分布不均。脾大12例，位于肋下3—5cm处可触及，移动性浊音（＋）。胸腔积液4例，肾功能明显损害3例（镜下可见红白细胞、蛋白及管型）
1.3实验室检查：血常规：均三系或二系减少，大多贫血；血红蛋白：75—102g/L血小板：（33—97）×109/L；白细胞：（2.1—4.3）×109/L。分类以淋巴细胞为主：（55％—85％）见2％—6％的特异性淋巴细胞。骨髓像检查：有核细胞增生活跃，组织细胞增生明显（21％—54％）并找到部分浆细胞和吞噬性噬血细胞（3％—15％），主要是吞噬性红细胞、白细胞、血小板、吞噬物形态结构较完整，无多核巨细胞。
1.4生化检查：肝功能，急性期损害大多较明显，其中GPT：182—342u/LGOT：222—650u/L胆红素最高（113—181）ummol/L尿素氮轻度增高（7.3—15.9）mmol/L大多呈高三酰甘油三脂血症：（2.58—4.1）mmol/L低纤维蛋白血症：（1.43—2.0）g/L免疫学检查；T细胞亚群，CD3＋下降7例，CD4＋下降9例，CD8均升高，血清铁蛋白均升高最高达4235mg/ml,；C反应蛋白均升高，最高>210mg/ml；肥达氏反应，结核抗体均阴性；血培养：3例下找见细菌，2例分离出真菌；EB病毒检测：VCA-IgA3例为阳性。
1.5治疗及转归：根据实验室检查及血培养结果，采用对症治疗的原则，分别使用糖皮质激素、抗菌素、免疫抑制剂，调节治疗，替代治疗后，9例治愈出院，3例一个月内死亡，2例因家属放弃治疗失访，还有2例重症患儿转上级治疗。
2讨论
2.1噬血细胞综合征属于组织细胞增生性疾病[1]，特征为T细胞介导的组织细胞异常增生并具有吞噬细胞现象[2]，分为家族性和继发性两类，继发性又分为感染相关性和肿痛相关性两种。临床表现为多器官受累并呈进行性加重，高热肝脾，浅淋巴结肿大，肝功能异常，全血细胞减少，高脂血症，低纤维蛋白症并多伴有免疫功能紊乱[3],本组病例8例找见病因且具有多样性，但大多数病因不明，根据白细胞分类提示，大多以淋巴细胞为主并有部分异淋，显示感染相关病例占大多数，而且以病毒感染为主。亦有细菌，支原体、立克次体、结核杆菌，恙虫，杜氏利什曼原虫[4]等原虫感染后引起本病的报道。免疫功能检查提示T淋巴细胞比例减少,故免疫功能缺陷的病人常伴有发热,肝脾肿大,黄疸,全细胞减少病人应考虑此病.但此病初期因病情隐匿，病因复杂,幼儿病史诉说不清，加之目前基层医院儿科年轻医生较多，可能临床经验不足，极容易产生误诊.漏诊.本组病例中大多在初诊时未明确诊断，分别误诊为：白血病、传染性单核细胞增多症、恶性组织细胞病、伤寒，疟原虫感染，肺炎等。
2.2本病为继发性疾病，亦属于自身免疫性疾病，急性期死亡率高达50％[5]，尤其1岁以下的幼儿，因抵抗力差，病情进展较快，预后更为凶险。本组病例中，死亡5例均为1岁以下的幼儿（包括病重家属自动放弃治疗的2例），其死亡率高达45％，死亡原因为出血、感染、多脏器功能衰竭，和弥漫性血管内凝血[5]。
2.3对于噬血细胞综合征的早期诊断关键在于熟练掌握其诊断标准，符合以下标准1项可作出噬血细胞综合症的诊断[6]：（1）分子生物学诊断符合噬血细胞综合症。（2）符合以下诊断标准8条中的5条：①发热持续时间≧7d，最高体温≧38.5℃；②脾大（肋下≧3cm）；③白细胞减少（外周血可有二系或三系受累），不是由骨髓增生减低；或增生异常所致。血红蛋白<90g/L，血小板<100×109/L，中性粒细胞<1.0×109/L；④高三酰甘油三脂血症和低纤维蛋白血症；⑤组织病理学，骨髓或脾或淋巴结发现噬血细胞存在（增多），无恶性病变证据；⑥NK细胞活性降低或完全缺少；⑦血清铁蛋白≧540mg/L;⑧可溶性CD25(SIL-2r)≧2400u/L。上述检查项目在一些基层医院可能因条件局限，但早期诊断仍在于骨髓检查或淋巴结活检[7]。尽量找到具有诊断意义的吞噬性吞噬细胞是其关键所在。
2.4本组病例免疫学检查：CD3（＋）、CD4＋、CD8均升高，提示；T淋巴细胞减少噬血细胞综合症的患儿均有不同程度自身免疫性疾病及免疫功能紊乱。C反应蛋白、铁蛋白量明显升高，血脂紊乱，则显示有的肝脾等脏损害，感染及代谢异常.而免疫功能紊乱亦是引起非感染相关噬血细胞综合症的主要原因，因此在治疗本病时,同时辅以免疫功能调节，保肝、退热、抗感染等支持治疗法，以帮助患儿度过急性期，本病大多是可以治愈的.因此尽早寻找治疗原发病因是本症治疗的关键[8]。免疫功能调节必不可少，同时用激素和VP16免疫抑制剂治疗也取得了良好的疗效。有报道用超大剂量丙球1g./kg×3治疗可取得较好的疗效[9]。另也有报道，在上述治疗的基础上加环孢素A联合CT—CSF治疗效果较好[10]。近年来可能受环境污染及社会流动人员增多所致，有关噬血细胞综合症的病例报道越来越多，但在实际工作中遇到类似病例，尽管病因复杂，只要开拓思维，熟悉噬血细胞综合症的诊断标准及相关的鉴别要点，便可以及时作出正确的诊断与治疗并减少误诊，控制病情，提高患儿的治愈率。
参考文献
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[7].丛玉隆等主编.检验医学高级教程[M].人民军区出版社.2011；（5）：380.
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