（济南军区总医院山东济南250031）
【关键词】心肺复苏；低温治疗；亚低温；体表低温；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）32-0210-02
治疗性低温治疗是指将人体温度降到并维持在32℃～35℃—段时间的一种治疗手段，可以防止或减轻重度脑缺血病人神经功能的永久性损伤，提高病人生存率和改善预后[1]，传统意义上是指亚低温治疗，而对心肺复苏后昏迷的病人进行全身性低温治疗多次被美国心脏协会复苏指南推荐[2]。尽管国内对心肺复苏成功后昏迷的病人进行治疗性低温治疗已经渐渐在急诊科开展起来，但在临床低温治疗后能较好康复的案例较少报道。我科收入1例院外心脏骤停10min心肺复苏后成功的青年男性，并给以体表治疗性低温治疗，病人在治疗后恢复意识并且脑功能没有明显受损，治疗性低温治疗取得成功，对该病人的护理取得了较好的效果。现报告如下。
1.临床资料
1.1病例介绍
病人，男，20岁。主因“突发意识丧失”呼救，院前救护人员发现其心脏骤停并在发病10min内心肺复苏成功，送人我院急诊抢救室，发病后15h呼吸循环稳定，转入急诊重症监护室进行治疗性低温治疗。病人既往体健，无过敏史。体温控制控制方式采用ArcticSim体表体温管理系统，配合咪达唑仑联合芬太尼镇静、镇痛并降低寒战阈值，脱水、营养神经以及对症治疗。留置脉搏指数连续心输出量监测导管监测血流动力学。低温诱导期持续了16h，将中心体温由37.7℃降低至34.9℃，维持24h，经过9h复温至36℃，复温后12h撤离镇静治疗，此后36h撤离呼吸机，鼻导管吸氧3L/min，意识为睁眼无反应。此后9d病人开始恢复意识，至21d后出院时能随指令做动作。3个月随访时病人智力已经恢复至健康水平，仅遗留左下肢轻度肢体活动障碍。
1.2结果
该例病人能恢复意识，一部分原因在于年轻体健，一个重要原因是心肺复苏时间为10min，相对于其他院外心搏骤停的病人很短，另一部分原因就在于后期及时的低温治疗。经过护理人员精心照护，该例病人未出现任何护理相关的不良结局，说明该护理方式适用于心肺复苏后体表低温治疗的病人。
2.护理措施
2.1寒战护理
预防寒战：将室温上调至25℃；护士给予病人加盖棉被，戴上棉袜和手套促进体表保暖；在整个低温治疗过程中持续给予病人力月西和芬太尼镇静并降低寒战阈值。寒战护理措施：护士使用寒战评估量表评估寒战的发生程度、频次及持续时间，该病人从37.7℃降至34.9℃：共用了16h，在降温过程中总共出现3次寒战。每次使用哌替啶联合咪达唑仑降低寒战阈值[5]，终止寒战的过程都在1h左右。护士在降温过程中严密观察寒战并做好BASA评分，观察用药后的反应；有研究表明，盐酸哌替啶可使寒战阈值下降1.3℃～6.1℃，当与丁螺环酮或右美托咪定联合应用时抗寒战作用增强[2]。寒战控制仍不理想时加用神经肌肉阻滞剂[3]。
2.2预防呼吸机相关性肺炎
病人在低温状态时机体的免疫力降低[2]。该病人气道分泌物较普通病人减少，因此护士在吸痰时更注意无菌操作，可适当增加湿化。预防坠积性肺炎。
2.3意识观察
（1）意识评分，该病人人院前至低温治疗前GCS为1-T-1，低温治疗后采用Ramsay镇静评分一直为6分；低温治疗的镇静结束后10d为睁眼无意识状态，GCS为9分；出院时GCS为15分。（2）观察瞳孔。在昏迷和镇静时，2h观察1次瞳孔，病人人院后瞳孔先后出现放大至正常的表现双侧等大等圆，对光反射一直存在。护士发现瞳孔不等大时应警惕脑水肿、脑疝的可能性。
2.4循环系统观察
（1）观察心率及心律。随着体温下降，心率会逐渐下降，护士应严密观察心率，低于60次/min应引起注意，以免出现恶性心律失常。（2）观察血压。低温使心输出量下降、冷利尿、复温时血容量相对不足等原因使病人容易血压下降，因此要密切根据有创动脉压及每小时尿量及时调整血管活性药及补充入量。若每小时尿量＜20ml，警惕肾功能下降或者容量不足。
2.5下肢静脉血栓的预防
长期卧床和低温时的循环缓慢是下肢静脉血栓的高危因素。护士结合功能锻炼，每天2次对下肢进行按摩和被动功能锻炼。
2.6出血倾向观察
凝血指标观察和出血护理观察。低温导致血液中有效血小板减少，而且凝血酶活性降低，因此护士应该定时观察口腔黏膜、鼻黏膜、胃液、尿液、穿刺伤口、皮下是否存在出血的情况，瞳孔改变提示可能存在脑出血，有创操作后要延长按压时间。
2.7冻伤及压疮的预防
（1）预防冻伤。同一个部位持续的低温可能会导致冻伤，对于体表降温来说更需要注意冻伤的预防，护士2h观察体表贴片下皮肤颜色和状态改变。（2）预防压疮。心脏骤停到复苏成功机体组织存在缺氧，低温状态又使末梢循环缓慢，组织比正常人更容易产生压疮[1]。因此必须2h翻身1次，对骨隆凸部位和四肢末端进行保护和观察。
2.8肠蠕动减慢及胀气的观察
该病人使用持续鼻胃管内滴注肠内营养液，4h听肠鸣音1次，并回抽胃液，看是否发生了胃液潴留；床头抬高30°～45°，防止食物反流误吸。低温时肠蠕动降低至每分钟2次，排便次数及性质正常，随着温度上升，肠鸣音恢复至每分钟5次。
3.小结
本病例虽然取得了较满意的结果，但不足在于相比低温治疗2h～3h降温到目标温度的要求，该病例低温诱导期时间明显延长，原因在于多次寒战的出现。体表降温方式对皮肤温度感受器刺激较大，容易导致严重寒战，故需大剂量抗寒战药物对抗[3]，如何更好地控制寒战是以后需要解决的问题。对心肺复苏后病人进行治疗性低温治疗是一个复杂的过程，其中护士承担的任务除了配合治疗外，更重要的是监护，清楚地知道可能出现的护理问题才能争取最好的临床结局，才能体现医护配合的价值。然而有效地治疗性低温用于心肺复苏后脑神经功能保护在国内的开展仍属于初期，具有良好临床结局的病例也不多，该病人仍然会有一些临床护理问题需要进一步积累来进行解释，如低温状态下肢体末梢循环缓慢，代谢率也低，那么末梢血糖是否能真正反映中心区域的血糖值，是否有必要采取静脉血监测血糖；在低温治疗时血小板下降、凝血时间延长，那么其发生下肢静脉血栓的风险是否可用下肢静脉血栓预测量表来评估，是否真正需要预防下肢静脉血栓等。
【参考文献】
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