李业涛刘军(通讯作者)阎兴治(贵州省人民医院心血管外科贵州贵阳550002)
【摘要】目的：观察二尖瓣置换术中行电复律治疗持续性房颤的疗效。方法：选择13例需行二尖瓣置换的持续性房颤患者，二尖瓣置换手术中心脏复跳后行心内电复律。转为窦性心率后立即予75mg胺碘酮静推，之后胺碘酮持续泵入（0.5mg/kg.h）。拔气管插管后胺碘酮改为口服（200mg，一天两次。1周后后改为200mg，一天一次）。在出现严重副作用或者房颤复发后停用胺碘酮。结果：13例患者术中均复律后均转为窦性心律。平均随访18.0±5.4月（12-25月），窦性心律维持率为30.8%（4/13）,其余9例（69.2%）房颤复发。窦性心律与房颤复发组临床资料比较，窦性心律组较房颤复发组体重较轻(45.3±2.2kgvs63.9±8.2kg,P<0.05)、左房内径较小(37.5±1.9mmvs45.1±8.1mm,P<0.05)。两组患者性别、年龄、病史长短、术前心功能、左室横径、左室射血分数的差异无统计学意义。结论：二尖瓣置换术中行电复律治疗房颤避免了再次入院、全麻的麻烦，为治疗房颤的一种新的尝试。但其长期窦性心律维持率尚不理想，还需进一步完善。
【关键词】二尖瓣置换术中电复律房颤胺碘酮
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0169-02
theEffectoftheIntraoperativeDirect-currentElectricalCardioversioninPatientswithAtrialFibrillationUndergoingMitralValveReplacement
LIYe-tao,LIUJun,YANXing-zhi
DepartmentofCardiovascularSurgery,GuizhouProvincialPeople’sHospital,Guiyang,Guizhou,550002.
【Abstract】Object:toevaluatetheeffectoftheintraoperativeuseofdirect-currentelectricalcardioversioninpatientswithpersistentatrialfibrillation(AF)undergoingmitralvalvereplacement.Methods:Atotalof13selectivepatientswithmitralvalvulardiseasewithAFreceiveddirect-currentelectricalcardioversionjustaftertheheartre-beated.Ifconversiontosinusrhythm(SR)wasachieved,thebolusintravenously(75mg)andsequentialpumping(0.5mg/kg.h)ofamiodaronewasperformeduntilthetrachealcannulawaspulledoutandtheoralamiodarone(200mgtwicedailyforoneweek,200mgdailythereafter)wasreceived.Theamiodaronewasdiscontinuedwhenseveresideeffectsorrelapseofatrialfibrillationoccurred.Results:AllofthepatientswereconvertedtoSR.Atameanfollowupof18.0±5.4months(range:12-25months),successfulmaintenanceofSRwaspossiblein4/13(30.8%)patientsandrecurrenceofatrialfibrillationoccurredin9/13(69.2%).ThosewhomaintainedinSRhadsignificantlylighterbodyweight(45.3±2.2kgvs63.9±8.2kg,P<0.05)andsmallerleftatrialsize(37.5±1.9mmvs45.1±8.1mm,P<0.05).Thegender,age,lengthofcasehistory,NYHAclassbeforeoperation,transversediameterofleftventricleandejectionfractionwerecomparablebetweenthetwogroups.Conclusion:Theintraoperativedirect-currentelectricalcardioversionwasanewtreatmentoptionsinpatientswithpersistentAFundergoingmitralvalvereplacement,whichavoidedhospitaladmissionandgeneralanesthesiaonemoretime,butitwasnoteffectiveenoughandneededmoreimprovement.
【Keywords】mitralvalvereplacementintraoperativedirect-currentelectricalcardioversionatrialfibrillationamiodarone
房颤是风湿性心脏瓣膜病常见的并发症。房颤影响患者心功能并增加栓塞风险，即使口服抗凝药物，栓塞风险仍然很高[1]。目前常用的房颤治疗方法包括药物治疗、电复律、迷宫手术及射频消融等。近年国内外有瓣膜置换术后行电复律并口服胺碘酮治疗房颤的报告,但均需再次入院并且在全麻状态下行电复律，增加患者住院次数，且有麻醉风险[2-6]。近期我们尝试在二尖瓣置换术中行电复律，术后使用胺碘酮维持窦性心律，现将结果报告如下：
资料和方法
一、一般资料2O10年1月至2011年6月，选择风湿性二尖瓣病变合并持续性房颤患者。满足以下所有条件者纳入研究：1.年龄<60岁；2.左室横径<60mm；3.NYHA心功能分级<Ⅳ级；4.无甲状腺功能异常或有既往史者；5.无碘过敏；6.无II或III度房室传导阻滞、双束支传导阻滞；7.无病态窦房结综合征；8.左室射血分数正常。满足条件者13例。其中；女6例，男7例；体重58.2±11.2Kg；年龄45.8±6.4岁；平均病史14.0±7.1年；术前心功能（2.3±0.5）级；心脏彩色超声心动图示左房前后径均平均42.7±7.6mm，左室横径43.1±7.2mm，左室射血分数(58.7±5.4)%.
二、处理方法二尖瓣置换术中结扎左心耳，心脏复跳后，判断是否为房颤。仍为房颤者循环稳定后辅助循环下予心内电击复律。复律方法：一电极紧贴右房，另一电极贴于左室，非同步放电，能量10焦耳起，若不成功能量依次加为20焦耳、30焦耳，若三次不成功则放弃。转为窦性心律后即于胺碘酮75㎎静推，然后予胺碘酮0.5mg/kg.h泵入维持。停呼吸机，拔气管插管后改为口服胺碘酮200mg一天两次，一周后减为200mg一天一次并维持。随访期间监测血压及心电图、超声心动图、肝功能、甲状腺功能、肺功能和胸部X片及作眼科检查。出现严重并发症或者转为房颤时停用胺碘酮。
按NYHA标准评价心功能。使用SPSS13.0软件进行统计学处理，数据资料采用均数±标准差和百分率表示，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用Fisher精确概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。
结果本组13例患者术中均转为窦性心律，其中心脏复跳时自动转为窦性心律3例（23.1%），10焦耳心内电击复律成功8例（61.5%），10焦耳、20焦耳分别电击后复律成功2例（15.4%）。9例早期房颤复发。其中3例（23.1%）24小时内因为心率小于70次或者出现Q-T间期延长并室性早搏停用胺碘酮，停用胺碘酮后均12小时内转为房颤。其余6例在24小时至72小时内转为房颤心律。平均随访18.0±5.4月（12-25月），4例长期维持窦性心律，其中3例为女性、1例为男性，体重均<50kg，术前左房横径均<40mm。比较窦性心律组及房颤复发组病人资料（见表2），窦性心律组较房颤复发组体重较轻、左房内径较小。两组患者性别、年龄、病史长短、术前心功能、左室横径、左室射血分数差异无统计学意义。
表1窦性心律组及房颤复发组病人资料比较
房颤复发组窦性心律组P值
病例数94
性别
男（例数）610.424
女（例数）33
体重（kg）63.9±8.245.3±2.20.001
年龄（岁）47.8±6.245.0±8.40.092
病史（年）12.3±6.114.0±5.70.734
心功能（NYHA）2.3±0.52.3±0.50.787
左房内径（mm）45.1±8.137.5±1.90.012
左室横径（mm）41.6±7.946.5±9.00.338
左室射血分数（%）58.4±5.159.3±6.80.817
讨论
南非的SkoularigisJ尝试在二尖瓣手术后3个月后的患者行电复律并口服胺碘酮，结果有77%（23/30）的患者转为窦性心律。平均随访17月后仍维持窦性心律者为53.3%（16/30）[2].国内学者近年也连续报道了瓣膜置换术3月后行电复律并口服胺碘酮治疗持续性房颤的效果，长期窦性心律维持率55%-97.8%(3-6)。综合目前国内外的资料，均为瓣膜置换术后3月再次入院在全麻下行电复律。
本组病例在瓣膜置换术中行心内电击复律，避免了再次入院、再次全麻的麻烦，但长期窦性心律维持率仅为30.8%（4/13）。造成本组病例长期窦性心律维持率的主要原因考虑与胺碘酮的使用有关。本组病例均为术后立即使用胺碘酮，部分患者(3例)因出现并发症不能耐受，停用胺碘酮后转为房颤心律。另外，本组患者口服胺碘酮的量是相同的。房颤复发组及窦性心律组的体重差异有统计学意义，维持窦性心律者体重均<50kg，考虑低体重者胺碘酮血药浓度相对偏高。胺碘酮个体化用药可能会提高窦性心律维持率。长期窦性心律维持率低的另外一个原因可能因为对纳入研究的病例左房横径未作要求。国内外研究者中，SkoularigisJ[2]，程远植[3]、王改非[4]对左房内径均有限定。本组病例窦性心律组左房横径37.5±1.9mm，房颤复发组45.1±8.1mm（P<0.05），窦性心率组术前左房横径均<40mm，提示左房横径对能否长期维持窦性心律有影响。对纳入研究的病例按左房横径的大小进行限定，可能会提高长期窦性心律维持率。
二尖瓣置换术中行心内电复律为治疗风湿性二尖瓣瓣膜病变患者房颤的一种新的尝试，患者不需再次入院、再次全麻。但其长期效果尚不理想，还需进一步完善。
参考文献
[1]GaryBih-FangGuo,Chi-LingHang,Hsueh-WenChang,etal.PrognosticPredictorsofSinusRhythmControlbyAmiodaroneandElectricalCardioversioninPatientsUndergoingPercutaneousTransluminalMitralValvuloplastyforRheumaticAtrialFibrillation.CircJ,2007,71:1115–1119.
[2]SkoularigisJ,RöthlisbergerC,SkudickyD,etal.Effectivenessofamiodaroneandelectricalcardioversionforchronicrheumaticatrialfibrillationaftermitralvalvesurgery.AmJCardiol.1993,72(5):423-427.
[3]程远植,陶凉,陈绪发.心脏瓣膜置换术后直流同步电复律治疗持续性房颤.中华胸心血管外科杂志.2005,21(4):248-249.
[4]王改非,邵松海,王武军.瓣膜置换术后心房颤动复律62例.郑州大学学报(医学版).2008,43(2):384-385.
[5]钱峰,傅朝蓬,李莉.电复律治疗风湿性心脏病瓣膜置换术后持续性心房颤动的疗效观察.中华老年多器官疾病杂志.2009,8(3):248-250,253.
[6]丁平,李莉,徐志云等.心脏瓣膜置换术后持续性心房颤动的电复律.中国心脏起搏与心电生理杂志.2007,2l(6):492-494.