杨霞(广西柳州市中医院广西柳州545001）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)27-0153-01
糖尿病致足坏疽是糖尿病晚期血管闭塞的一种严重并发症，大面积坏疽和严重感染具有致命性危险，而截肢是挽救患者生命的重要措施。自2004年12月至2009年6月，我科先后收治36例糖尿病足部坏疽患者，均作截肢处理，经正确评估手术前后护理问题，制定护理程序，重视心理护理、健康教育、肢体残端护理及残肢功能锻炼，为患者康复提供了保证。现总结围手术期护理经验如下。
1临床资料
本组36例，男25例，女11例。年龄55－83岁，平均73岁。Ⅱ型糖尿病史5—10年18例，10－15年12例，15年以上6例，空腹血糖为12．3—21．7mmol/L-1。主要症状表现为下肢趾端疼痛、麻木、怕冷、皮肤温度偏低、皮肤苍白或发绀，皮肤色素沉着，其疼痛可导致夜不能寐；合并感染后足部溃烂、坏死、皮肤干痂、创面经久不愈，不得不接受截肢手术。其中小腿截肢15例，膝关节以上截肢2例。截趾19例，肢体残端一期愈合，1例因贫血、低蛋白血症，切口水肿渗出，经纠正全身营养，切口换药痊愈，有2例因不配合介烟及不能控制饮食导致伤口干痂形成，无并发酮症酸中毒及形成窦道或骨髓炎。随访3个月－1年，12例安装假肢生活可以自理，3例持拐行走，1例借助轮椅生活部分自理。
2术前护理
2.1心理护理无论何种截肢手术，均会造成躯体外观永久性缺如及肢体功能的丧失，严重影响患者的生活、工作、社会交往，对患者精神造成持久性心理创伤[1]，患者对手术存在焦虑、忧伤、恐惧等不良情绪。因此，在手术前应护理人员与患者多交流，了解患者的思想变化，生活习惯、疾病过程、治疗态度，关心体贴患者，给予其生活上的周到照顾，向患者讲解行截肢术的必要性，介绍假肢的安装及康复训练[3]，护理人员要具有高度的同情心，理解患者的苦恼，给予精神上的安慰，耐心讲解糖尿病坏疽截肢的必要性和不截肢的危害性。对担心血糖高造成术后感染或切口不愈合的患者，详细介绍控制血糖及感染的治疗方案，同时介绍以往成功的病例，帮助患者树立治愈疾病的信心、积极配合治疗护理。
2.2控制感染对于局部坏疽创面，取分泌物做细菌培养及药敏试验，选择有效的抗生素，保证抗生素及时准确应用。严密观察患者的意识及下肢肢体变化，发现患者表情淡漠、体温升高或过低、局部发黑范围增大时高度怀疑败血症，给予大剂量有效抗生素及对症支持治疗，同时加强基础护理和生活护理。
2.3控制血糖长期利用血糖仪监测每天4次、根据患者血糖水平制订治疗方案。32例患者均给予皮下注射胰岛素，用药期间注意监测血糖，动态调整胰岛素用量，警惕发生低血糖反应。并告知低血糖的应急措施。待患者空腹血糖<8mmol·L-1，餐后2小时血糖<11mmol·L-1即可安排手术。
2.4足部护理糖尿病足坏疽患者肢端痛、温觉障碍，嘱病人勿长时间交叉双腿，以免压迫血管、神经。同时严密观察其皮温、感觉、足趾活动及动脉末梢搏动情况，并做好记录，以供术后参考。注意患足保暖，每晚睡前温水泡足10－30分钟，用软布轻柔擦干，观察有无微小损伤，注意水温不宜过高以免烫伤。嘱患者穿合适鞋袜、勤剪趾甲，防止划伤皮肤发生感染。坏疽局部用2％碘伏湿敷，每天3次。
3术后护理
3.1一般护理备齐急救器械，密切观察意识、血压、尿量、生命体征变化及切口出血情况。残肢适当抬高放置，减轻水肿和疼痛，床头备止血带，预防继发性大出血。切口敷料渗血者及时更换，遵医嘱应用抗生素，预防感染。本组1例术后切口再感染，经局部换药，纠正低蛋白血症后痊愈。
3.2疼痛护理术后疼痛者，护士应多与患者交流、沟通，减轻病人的精神紧张和焦虑，帮助其取舒适体位，并适当应用止痛剂缓解伤口疼痛。幻肢痛者，应给予心理疏导，让患者正视肢体已被截除的事实，指导患者利用看报纸、听音乐与亲人聊天等方法转移注意力，使患者较舒适地度过术后疼痛期。
3.3控制血糖因手术和麻醉刺激，术后血糖可出现反跳现象[2]，因此，术后应定时监测血糖，根据患者血糖水平及截肢后体重调整胰岛素用量，除严格糖尿病饮食外，饮食增加蛋白质摄入，以促进切口愈合。注意观察用药反应，出现心慌，汗出等低血糖反应及时处理。由于护理人员饮食宣教到位，患者配合良好，34例患者术后血糖均控制在5．7－7．5mmol·L-1，促进了伤口愈合。
3.4基础护理预防并发症病室定时进行紫外线照射，保持空气流通；做好口腔护理及管道护理；协助患者翻身拍背，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，预防肺部感染；保持床铺平整无渣屑，预防压疮；鼓励患者多饮水，预防泌尿系感染；多食粗纤维食物，如含糖低的蔬菜、水果，预防便秘。
3.5残肢护理术后前2天患肢抬高20°～30°，以利于静脉回流，避免残端水肿；2天后患肢伸直位放置，保持关节功能位，防止关节挛缩；保持截肢残端敷料清洁干燥，及时换药，争取切口一期愈合；残端妥善包扎，所有骨凸处均用软棉垫衬护，弹力绷带裹扎不可过紧，预防残端压伤及感染。残端完全愈合后经常给予均匀的压迫、按摩、拍打和蹬踩，并逐渐增加残肢的负重，强化残肢面的韧性和肌肉力量，为安装假体做好准备。
4出院指导
给患者讲解出院后饮食、用药及自我护理方面的知识，指导定时复查血糖、尿糖。嘱患者注意肢体残端护理，加强功能锻炼，每天用中性肥皂液清洗残肢，不可涂以冷霜或油剂。若残肢皮肤压痛，发红或撕裂破溃者及时就诊。冬季残肢注意保暖，同时注意对侧“糖尿病足”的保护。尽早为患者配置轮椅或选择合适的假肢，指导装卸及使用假肢的注意事项。鼓励患者参加社会娱乐活动，消除心理障碍，保持心情舒畅。加强营养，增强体质，争取早日回归社会，恢复力所能及的工作。
参考文献
［1］曾文和，赖国民，甘尔惠．糖尿病足截肢危险因素分析［J］.中国糖尿病杂志，2002，10(4)：252—253．
［2］陆美华．截肢23例患者的护理干预[J]．蚌埠医学院学报，2005，30(1)：85—86．
[3]宋金兰，高小雁，主编.实用骨科护理及技术[M]北京.科学出版社，2008，608.