卢春茹（绥化市第一医院152000）
【中图分类号】R714.56【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0215-02
【摘要】目的讨论胎盘早期剥离的诊断与处理。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并及时进行处理。结论轻度胎盘早剥，胎儿不成熟时，可选择期待疗法。选择期待疗法后，对母儿要严密监护，包括超声监测胎盘早剥面积有无增大，胎儿有无宫内发育迟缓，做血红蛋白，血细胞比容监测。如阴道出血增多或胎儿成熟应立即终止妊娠。
【关键词】胎盘早期剥离诊断处理
妊娠20周后或分娩期胎儿娩出前，附着于正常位置的胎盘因某种原因，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离(prema-tureseparationofp1acenta)为妊娠晚期的一种并发症。常常起病急，进展快，处理不及时，可威胁母子生命。
一、类型
按出血方式与程度可分％下三种。
1.隐性型(或称内出血型)胎盘多以中央剥离，形成胎盘后血肿，胎先露如占满子宫下部，血液不能外流，血肿不断扩大及其产生的压力，使积血向子宫肌壁渗入，宫壁肌层中血管亦被撕裂，造成子宫肌壁血液浸渍与水肿，严重者子宫浆膜下出现瘀斑，子宫失去收缩及缩复力，称子宫胎盘卒中(uterop1acenta1apop1exy)此种宫内出血易并发DIC。
2.显性型(或称外出血型)胎盘自边缘剥离出血后流向体外，临床上一般发现较早。
3.混合型胎盘后血肿，一部分突破胎盘边缘沿宫壁流向体外，临床上多见此种类型。
二、病因病理
1.血管病变因妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾炎，使底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血、坏死以致破裂出血，血液流到底蜕膜层形成血肿，而引起胎盘从宫壁剥离。
2.宫内压力突然降低羊水过多破膜时，使羊水大量急速流出；双胎第1胎儿娩出过快，子宫腔内压力急剧下降，子宫突然收缩，而使胎盘从子宫壁剥离。
3.外伤腹部受挤压，直接撞击或踢打皆可引起胎盘血管震裂；勉强行外倒转术，也可发生。
4.其他脐带过短或绕颈、缠身，胎头下降时过度牵拉脐带。还有子宫静脉压突然升高，如妊娠晚期，孕妇长时间处于仰卧位，妊娠的大子宫压迫下腔静脉床充血怒张，还有精神状态的突然改变，交感神经过度兴奋引起血流动力学改变，使末梢血管收缩，内脏充血，亦可使蜕膜血管出血。均可引起胎盘早期剥离。
三、临床表现与诊断
1.病史询问发病时间及有关影响因素，如妊娠高血压综合征、慢性肾炎、慢性高血压、外伤等病史。
2.腹痛多为突发性腹部剧痛，而后持续性腹痛，病人难以忍受，严重时伴有休克。
3.阴道流血有痛性阴道流血，常伴有急性或进行性贫血，如阴道流血不多，而贫血严重甚至并发休克者，表示内出血严重。
4.腹部体征压痛，子宫增大，强直性宫缩有如板状。胎位摸不清，胎心迅速改变，由快而慢乃至消失。
5.辅助检查
(1)超声检查：胎盘早期剥离体征典型，根据临床检查即可确诊，如临床表现不严重，检查不能确诊者可做超声检查。超声波图像有下列表现：①胎盘后有血肿时，胎盘与子宫壁间出现液性暗区，暗区常不只一处，界限不清楚；②胎盘显示增厚；③绒毛板向羊膜腔突出；④后壁胎盘早剥时，胎儿多靠近子宫前壁；⑤偶尔可见子宫内回声反射增多，可能因羊水浑浊所致。
(2)实验室检查：主要了解病人贫血程度及凝血功能状态；做血常规、出血时间、凝血时间、血小板、纤维蛋白原等检查；必要时做尿常规检查了解肾脏情况。
胎盘剥离后，损坏的胎盘和蜕膜组织可产生大量凝血活酶，进入母体血液循环，并发DIC；大量失血和休克时间过长，引起双侧肾上腺皮质或肾小管缺血、坏死，并发急性肾功能衰竭。故及早诊断处理，对减少并发症有极其重要意义。
四、鉴别诊断
轻型胎盘早期剥离症状不典型，诊断往往较困难。可通过病史、症状、临床检查与前置胎盘鉴别。重型胎盘早期剥离应与子宫破裂等鉴别。
五、预防
预防极为重要，积极处理妊娠高血压综合征，严禁粗暴的产科操作，避免外伤，做好双胎及羊水过多的产时处理。
六、处理
(一)轻度胎盘早剥
1.轻度胎盘早剥，胎儿不成熟时，可选择期待疗法。选择期待疗法后，对母儿要严密监护，包括超声监测胎盘早剥面积有无增大，胎儿有无宫内发育迟缓，做血红蛋白，血细胞比容监测。如阴道出血增多或胎儿成熟应立即终止妊娠。
2.轻度胎盘早剥，胎儿已成熟，应立即终止妊娠。
(二)中度及重度胎盘早剥
一旦确诊，应积极处理。
1.抢救休克，改善病人一般情况。积极输血，纠正失血，以输新鲜血为好，可补充凝血因子。密切监测胎儿状况。
2.立即终止妊娠，只有终止妊娠才能止血，挽救母亲，并有希望抢救婴儿。
(1)立即人工破水，羊水流出后可减轻官腔压力，使胎盘不继续剥离，减少凝血因子继续进入母血循环，减少子宫卒中的机会。
(2)分娩方式
①剖宫产术：初产妇、胎儿窘迫而宫颈条件不成熟者；严重胎盘早剥，胎儿尚存活者；出血严重危及母亲生命者，胎儿虽死也行剖宫产术。术中如发现子宫卒中，血液不凝，宫缩乏力时，应用宫缩药与输新鲜血等保守治疗大多能好转。如经上述处理仍无好转，则应在输新鲜血的情况下行子宫切除术。
②阴道分娩：初产妇或经产妇宫口已开大，胎儿已死，没有严重并发症者，可人工破膜后加缩宫素静脉滴注以缩短产程。
3.防止产后出血，分娩后及时使用宫缩药如缩宫素10U或麦角新碱0.2mg，子宫底部或静脉注射。
4.止、凝血功能障碍
(1)用新鲜血补充失血。
(2)有DIC或低纤维蛋白原症时可用冰冻新鲜血浆或纤维蛋白原2～4g溶于注射用水100m1中静脉滴注，补充丢失的凝血因子。
(3)血小板低时可补充血小板。一般分娩后24h凝血因子逐渐恢复正常，2～4d血小板恢复正常。
(4)可用肝素(12.5mg)静脉滴注治疗。
5.防止急性肾功能衰竭。失血过多、休克时间过长及DIC均影响肾血流量，致双侧肾皮质或肾小管坏死，临床上要密切注意病人尿量及肾功能变化。
参考文献
[1]王玉萍,于耕.胎盘早剥3例误诊分析[J].中日友好医院学报;2005年01期.
[2]李凤云,商长海.113例胎盘早剥的发病诱因诊断及处理[J].中国实用乡村医生杂志;2004年04期.