崔永
（黑龙江省肇州县中医院内二科166400）
【摘要】目的：探讨肝肾综合征的临床特点，指导临床治疗。方法：根据30例患者的临床表现结合辅助检查结果进行诊断和治疗。结果：原发疾病为乙肝肝硬化者占绝大多数，极少患者无诱发因素。30例肝肾综合征患者中除4例经过治疗好转外，其余患者均死亡。结论：肝肾综合征一旦发现，死亡率超高，因此早期诊断、严密监测和及时治疗可以延缓患者的生命，提高生活质量。
【关键词】肝肾综合征；并发症；治疗
【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）30-0145-02
肝肾综合征是指严重肝病，特别是肝硬化失代偿期患者出现少尿、氮质血症、电解质紊乱及酸中毒等肾衰竭的表现，而肾脏组织并无明显损害，且可排除原发性肾脏疾病者。一般认为肝肾综合征属于功能性肾衰竭。肝肾综合征最常并发于肝硬化失代偿期的患者，在肝硬化腹腔积液患者中的发生率约为8％，在终末期肝硬化患者的发生率为40％～80％，急性肝衰竭患者肝硬化的发生率为55％。
1临床资料
1.1一般资料我院我科自2012年5月到2014年5月收治的30例肝肾综合征患者中，男27例，女3例，年龄36～77岁，平均50岁，均符合2010年欧洲肝病学会指南推荐标准。30例患者中，12例I型HRS，18例II型HRS。
1.2治疗肝肾综合征的治疗原则包括改善肝功能，避免诱发因素，增加肾脏血流量和维持有效循环血容量。
1.2.1一般治疗卧床休息，限制水、钠的摄入，忌用损伤肝肾药物。注意防治消化道出血，控制继发感染，避免发生水、电解质紊乱。
1.2.2利尿治疗药物选择应采用醛固酮拮抗剂与襻利尿剂配伍，一般以醛固酮拮抗剂(如螺内酯)为主，每日剂量从小剂量开始，120～180mg／d，若5日后无明显疗效可增加剂量。单用螺内酯效果不明显时可加用呋塞米，螺内酯与呋塞米剂量比例应为5：2，并根据电解质水平调整比例[1]。
1.2.3血管活性药物由于肝肾综合征的发生与有效循环血容量不足有关，选用扩血管药物可扩张肾血管，增加肾血流量及肾小球滤过率。
1.2.3.1多巴胺小剂量多巴胺[1～3μg／(kg·min)]可兴奋肾脏及肠系膜的多巴胺受体，扩张肾血管扩张，增加肾血流量及尿量，但多数报道认为，多巴胺治疗对改善肝肾综合征预后无明显影响。也有研究认为多巴胺联合多巴酚丁胺可有效的改善全身循环，维持有效循环血流量，较单一用药效果好。
1.2.3.28-鸟氨酸加压素该药具有较强的血管收缩作用，可以降低外周血管阻力，但对肾动脉无明显收缩作用。因此，可增加肾血流灌注，改善肾血流动力学变化[2]。有报道肝肾综合征患者应用8-鸟氨酸加压素首剂2～6U／h静脉缓慢滴注，后逐渐增加剂量至20U／h，同时联合白蛋白20～60g／d扩容治疗后，可不同程度地改善患者的肾血流及肾小球滤过率。目前有观点认为8-鸟氨酸加压素与小剂量多巴胺联合治疗，可作为肝肾综合征患者肝移植前的过渡治疗。
另外，特利加压素，奥曲肽+甲氧胺福林，乙酰半胱氨酸及内皮素受体拮抗剂等均有报道用于治疗肝肾综合征，但确切疗效尚待证实。
1.2.4扩容治疗早期肝肾综合征患者维持有效循环血容量是重要的治疗措施，常用的扩容剂包括血浆、白蛋白、全血及代血浆等。但扩容治疗不能根本解决循环系统及肾血流动力学的变化。扩容剂的使用要适量，防止发生心力衰竭及肺水肿。
2结果
本组30例患者中，病因为乙肝肝硬化17例，丙肝肝硬化3例，酒精性肝硬化10例。I型及II型HRS的发生常伴有诱因，有时可多种诱因共存。
3讨论
肝肾综合征的发病机制十分复杂，目前尚未完全阐明。近年来多认为是在肝功能失代偿基础上，由于患者全身血流动力学的变化，有效循环血量的不足，导致肾动脉收缩造成肾血流量及肾小球滤过率显著降低等肾脏血流动力学改变，影响肾皮质的血液供应，进而影响患者的肾功能[3]。有人提出肝肾综合征的发病机制包括两个阶段，病程早期肾脏可无明显的病理学改变，尽管肾血流量和肾小球滤过率降低，但血尿素氮及血肌酐仍在正常水平；病程后期可能出现肾小管坏死的病理改变，表现为尿钠水平升高及尿浓缩功能丧失。严重肝病患者由于体内舒张血管的活性物质生成增多或降解减少，造成外周血管舒张，有效循环血容量相对不足，由此激活肾内外的一系列神经、体液因素及血管活性物质等参与肝肾综合征的发病机制。
依据发病过程肝肾综合征可分为两型。I型：急性发病，肾衰竭迅速发展，在数日至2周内血肌酐>221μmol/L，肌酐清除率降低50％以上，低于<20ml/min，伴有少尿、稀释性低血钠。Ⅱ型：慢性起病，患者常有不同程度的肾脏损害，可以出现尿毒症，病情常迁延数周，甚至数月，多见于肝硬化活动期及酒精性肝病患者，患者对利尿剂有抵抗现象。国内有学者认为，严重肝病患者短期出现少尿或无尿，血肌酐及尿素氮进行性升高，在排除了原发性肾脏疾病后即可诊断肝肾综合征。目前，国内对肝肾综合征的诊断仍参考1996年国际腹腔积液协会(IAC)制定的肝肾综合征诊断标准：慢性或急性肝病伴有进行性肝衰竭和门静脉高压；肾小球滤过率(GFR)下降，血清肌酐(SCr)>1.5mg/dl(133μmol/L)，或内生肌酐清除率(CCr)＜40ml/min；无休克、进行性细菌感染，无胃肠道体液丢失(反复呕吐或严重腹泻)或经肾体液丢失，目前或最近未使用肾毒性药物；停用利尿剂并以1.5L等渗盐溶液扩容治疗后，肾功能无持续性改善(改善的标准是：血清肌酐(SCr)<1.5mg/dl，或内生CCr＞40ml/min)；蛋白尿＜500mg/d；无尿路梗阻的超声影像学证据，无器质性肾脏疾病。
对肝硬化患者应积极治疗原发病，改善肝功能是预防肝肾综合的关键。国外有学者研究发现对于肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的患者，可用大剂量白蛋白加头孢噻肟治疗，肝肾综合征发生率较单用头孢噻肟明显降低，且住院期间死亡率亦明显下降。肝肾综合征的发病与肝功能的恶化密切相关，应积极改善患者的肝功能，防治自发性细菌性腹膜炎和消化道大出血的发生。动态观察患者肝功能Child-Pugh评分是预测患者预后的重要指标。
参考文献
[1]阎明，孟繁立.肝硬化肝肾综合征的治疗[J].中华肝脏病杂志，2005，13：458.
[2]李菁，刘传胜.肝肾综合征现状.菏泽医学专报，1997;Vol.9NO.2:31.
[3]张斌，万谟彬，王灵台.肝肾综合征的治疗进展[J].世界华人消化杂志，2003，3:330-333.