李洪玺格尔木市人民医院(青海格尔木816000)
【摘要】脊柱结核是边远农牧区最常见、致残率较高的病变之一，通过对我院近年来收治的脊柱结核病人的诊断和治疗情况进行综合分析，总结在脊柱结核的诊断和治疗过程中的经验。以提高对脊柱结核的认知水平。脊柱结核的诊断主要依靠详尽地采集病史、仔细的体检以及X线影像学资料进行分析，科学地进行有效治疗，从而降低致残率。
【关键词】脊柱结核腰背僵寒性脓肿穿刺活检
［中图分类号］R529.2［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)3-0052-02
目前结核病在全球范围内呈上升趋势，脊柱是肺外结核常见部位，占全身骨关节结核的首位。发病年龄以20—30岁的青年为高峰。其中绝大多数为椎体结核，单纯椎弓结核少见。这是由于椎体以松质骨为主，负重大、易受劳损影响、肌肉附着少、血液供应差以及椎体的滋养动脉多为终末动脉等原因所致。腰椎发病率最高，胸椎次之，胸腰段占第三位，腰骶段占第四位，颈椎和骶尾段发病最少。如诊治不及时，极易累及椎管，产生脊髓、神经压迫。因而脊柱结核早期诊断在整个骨关节结核的防治中占有重要位置。现就目前脊柱结核诊断中的几个问题作一讨论。
1早期诊断问题
众所周知，脊柱结核如能早期诊断，早期治疗，不仅可以制止病变发展，大大缩短疗程，减轻患者经济负担，避免或减少畸形发生，而且可以保全功能，甚至可以不用手术而达到治疗目的。如果我们遵循基本的诊断程序，即详尽地采集病史，特别是注意结核原发灶和继发结核病灶史(肺、肠、胸膜及淋巴结核等)，认真进行体格检查，合理地应用X线像及其它影像常检查，对大多数病例均可获得及时正确的诊断。对少数疑难病例，如能积极倡导特异检查(如脊柱穿刺活体组织检查)也多可作出明确诊断。问题是由于解放后结核病的减少，一些医生对脊柱与骨关节结核的临床特征缺乏认识；加上近年来非典型性脊柱结核(如椎间盘型结核、单椎体中心性结核、非连续性结核等)的增多；对早期X线像改变缺乏认识或阅片不仔细；特别是不重视细致的临床检查，或由于思想上缺乏对脊柱或骨关节结核的警惕，对可疑病例忽视追踪观察；因而易将早期脊柱结核漏诊或误诊。有资料表明，当前骨与关节结核延误诊治超过一年的病例约为40％，脊柱结核误诊率为32．2％，晚期多节段脊柱结核在逐渐增多，约占13．3％。因此，在结核病“死灰复燃”的今天，对骨结核特别是脊柱结核的早期诊断是一值得重视的课题。
2影像学诊断的价值
影像学检查对脊柱结核早期诊断具有重要意义，因此，每一位脊柱结核的疑似病例均应合理的应用影像学检查。
2．1X线检查
临床上对脊柱结核在发病数月椎体骨质受累达一定程度后常规X线片才能显现出来，因而X线对脊柱结核早期病变的诊断是有限的。即早期X线像上骨质结构可为正常，只显示有脊柱生理曲度的改变。但脊柱结核病变多为位于椎体上、下骨骺附近，当病变累及到椎间盘组织后，X线像则开始呈现椎间隙变窄，随着病变加重，椎间隙狭窄明显甚至消失。但在中心性椎体结核的早期，椎间隙多无明显狭窄，很难与椎体肿瘤鉴别。由于结核为感染性疾患，伴随病变发展可出现椎旁寒性脓肿。在颈椎X线片上椎前可显示有表面光滑的局限隆突阴影，或较大的前突弧形阴影，气管前移；在胸椎中段椎旁可呈梭性肿胀，而在胸椎上下端声为三角形阴影，一般并不对称；在腰椎的椎旁由于有腰大肌附着，脓肿多沿腰大肌引流，X线呈现一侧或双侧腰大肌阴影局限性隆突或普遍加宽，甚至外缘模糊或消失；在骶椎常呈骶前软组织阴影增大。寒性脓肿大，密度高，说明病变活动；反之，病变较稳定。但脊柱肿瘤中如椎体骨巨细胞瘤、脊索瘤、恶性淋巴瘤或肾癌椎体转移等也可显示椎旁阴影扩大，特别脓肿限于一侧者，应注意鉴别。
2．2CT扫描
CT扫描已是目前骨科临床常用的检查手段。CT扫描能较早的发现骨骼细微改变，如椎体内早期病灶或脓肿的形成，特别对寰枢椎、颈、胸交界和外形不规则的骶椎等常规X线不易获得满意影像的部位更有价值。尤其是螺旋CT的应用，可由三维图像中更加清晰地从整体判断脊椎的破坏程度。尽管如此，单纯CT扫描对脊柱结核早期诊断与脊椎肿瘤鉴别有时也有一定困难，需结合临床检查与MRI所见综合分析判断。
2．3MRI检查
2.3.1MRI对脊椎结核早期诊断比其它任何影像学检查更为敏感。临床症状出现3个月后，X线射片无异常或CT扫描不明显的早期病变，MRI即可清楚显示有受累脊椎及椎旁软组织的信号改变，不仅可显示受累椎体的个数及病变的范围，而且可显示脊椎结核的不同病理改变。如椎体破坏产生脊椎畸形，可同时显示受累椎体对硬脊膜囊和脊髓的压迫情况。椎体受累后在T1加权像为低信号，
2.3.2T2加权像为高信号。早期脊椎结核MRI影像可分为三型：
2.3.2.1椎体炎症型，T1加权像显示病变处为低信号，T2加权像显示信号有增强。
2.3.2.2椎体炎症合并脓肿，除椎体炎症外，椎旁脓肿在T1加权像显示为低信号，而T2加权像呈较高信号。
2.3.2.3椎体炎症合并脓肿及椎间盘炎：椎间盘炎在MRI的T1加权像呈现低信号变窄的椎间盘，在T2加权像上正常髓核应有的横行细缝消失。值得提出的是椎体处于炎症期而无椎间盘及椎旁软组织信号改变时，仍较难与椎体肿瘤鉴别，应行活检进一步证实。
3CT引导下脊椎穿刺活检
3.1近年来由于结核杆菌耐药菌株的增加、临床及影像学表现的变异，非典型病变单纯依靠临床检查，X线像，甚至CT扫描和MRI检查也难以确定病变性质时，须依靠病理组织学检查。据统计，活组织检查阳性率75％左右。通常应用的细针穿刺不能进入骨组织，欲取得足够量组织标本需用粗针穿刺或特殊的穿刺针，如AKERMAN氏穿刺针。但脊椎部位深在，椎管内及其周围有许多重要组织。目前采用
CT扫描引导下脊椎穿刺活检是一种安全、可靠且阳性率高的穿刺活检方法。穿刺前对患者进行常规化验，包括出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原活动度等。颈椎穿刺采用前入路，患者取仰卧位，从咽和颈动脉之间进入。胸、腰椎椎体穿刺术患者取俯卧位，如为T2～T10水平，进针点一般在棘突旁4厘米，T11—L5水平在棘突旁6．5厘米，并以金属标志定位。胸椎最好从右侧入路。以避免损伤主动脉。然后CT扫描，局麻后按CT所示光标穿刺，并在CT扫描下使穿刺针尖到达病变最易截取组织处。穿刺后卧床24H严密观察，如有并发症应及时处理：抽吸的标本作涂片，置于无水酒精中固定，针内的组织标本置于10％福尔马林溶液中固定，留作病理学检查。
由于CT扫描可清楚地显示椎体病变的层次及周围组织的结构，穿刺前可用光标定出进针最佳角度和深度，且可避开重要组织和器官，找到病变最佳穿刺点，因此，CT引导下脊椎穿刺具有病灶命中率高，损伤重要组织和器官的可能性小的优点，是X线机引导穿刺难以比拟的。在CT扫描装置比较普及的今天，对诊断脊柱结核疑难病例应倡导采用CT扫描引导下脊椎穿刺活检术。
3.2为了提高穿刺活检的阳性率，以下几点应予以注意：
3.2.1穿刺采集的组织量要足够，故穿刺针不应太细，以直径2毫米为宜；
3.2.2穿刺前应仔细阅读影像学检查结果，以确定病灶穿刺切取组织的最佳部位；
3.2.3每次穿刺切取的标本应用肉眼仔细观察，以排出穿出来的为凝血块、脂肪，如结果不确切，应更换方向，改换部位再穿刺，直至结果满意为止；
3.2.4与病理科医师密切合作，并提供患者病史、影像学检查及化验检查结果，以提高对微细标本病理诊断的阳性诊断率。
4关于手术探查问题
4.1对尚未明确诊断的脊柱结核或疑似病例，不应盲目长期治疗观察，应积极开展手术探查，以便做到及时诊断、及时治疗。手术探查的适应症是：
4.1.1除有临床症状和体征外，影像学显示脊椎有病理改变而性质待定者；
4.1.2患者一般情况尚可；
4.1.3患者已经至少2周以上的保守治疗(卧床休息及抗结核药物治疗)；
4.1.4术者及医院具备脊柱结核手术治疗的条件。手术探查到病灶后，一般根据肉眼观察，如结核性肉芽、结核性脓肿、干酪样物质等能辨别出是否为结核病变。在根据病灶或病变情况进一步手术治疗，包括病灶清除、植骨或内固定等。若当即不具备进一步手术的条件，可将探查的标本送病理检查，等石蜡包埋标本病例切片结果出来后，再择期手术治疗。
5讨论
脊柱结核在边远农牧区是一种危害极大的常见病，治疗周期长、致残率高。如何在早期得到有效治疗、缩短治疗周期、降低致残率是摆在我们面前的一大课题。笔者通过近年来的观察，认为：普及健康知识尤其是有关结核病的防治知识尤为重要，在脊柱结核治疗过程中早期、规律、适量、全程、联合应用有效的抗痨药物必不可少，同时防止获得性耐药菌的出现和全程督导治疗过程是保证治疗成功的重要措施。
参考文献
［１］《黄家驷外科学》第五版人民卫生出版社1992年10月版
［2］《内科学》第六版人民卫生出版社2005年10月版