盖炼炼1乐爱文（通讯作者）1王中海1单莉莉1卓蓉1罗光楠2
（1广东医学院附属深圳南山医院妇科518052）
（2广东医学院附属深圳罗湖医院妇科广东深圳518052）
【摘要】目的：探讨腹腔镜下腹膜阴道成形术（罗湖术式)直肠损伤发生的原因，预防和处理的方法及护理。方法：对罗湖术式所出现的直肠损伤围手术期护理资料进行回顾性分析。结果：306例罗湖术式出现直肠损伤13例，经术中直接修补和术后直肠阴道瘘修补术后均愈合。结论：罗湖术式术中直肠损伤直接修补及术后直肠阴道瘘保留瘘口旁组织及切除瘘管及周围疤痕。围手术期护理对保障手术成功有重要临床意义。
【关键词】护理腹腔镜腹膜阴道成形术（罗湖术式)直肠损伤
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）18-0059-02
Nursingofrectalinjuriesresultingfromlaparoscopicperitonealvaginoplasty(Luohuoperation)
GaiLianlian1,LeAiwen*1,WangZhonghai1,ShanLili1,ZhuoRong1,LuoGuangnan2
1DepartmentofObstetricsandGynecology,AffiliatedShenzhenNanshanPeople’sHospitalofGuaongdongMedicalUniversity,Shenzhen518052,China
2DepartmentofObstetricsandGynecology,AffiliatedShenzhenLuohuPeople’sHospitalofGuaongdongMedicalUniversity,Shenzhen518052,China
*Correspondingauthor:LeAiwen
【Abstract】Objective:Toexplorethecausesofrectalinjuriesduringlaparoscopicperitonealvaginoplasty(Luohuoperation)andassessmeasuresandnursingthatcanbetakentoincreasesafetyoftheoperation.Methods:DataofpatientswithrectalinjuriesthatoccurredduringLuohu’svaginoplastywereanalyzedretrospectively.Results:ThreehundredandsixpatientsreceivedLuohu’svaginoplasty.Rectalinjuriesoccurredin13patients,Allpatientsrecoveredafterdirectrepairorpostoperativerectovaginalfistularepair.Conclusion:Retainingthetissuesorscarsaroundtherectovaginalfistulacanbesuccessfullyrepaired,eitherwhentheyarerecognizedduringtheoperationorwithinafewmonthspostoperatively.Preoperativeandpostoperativenursingareveryimportantforrectalinjuries.
【Keywords】nursinglaparoscopeperitonealvaginoplasty(Luohu’soperation)rectalinjury
各种人工阴道成形术是治疗先天性无阴道症﹙MRKH﹚的主要治疗方法。据估计我国有此类患者约15万人左右，现在有越来越多的医院和医生开展阴道成形手术。目前国内外人工阴道成形术的方法很多，而临床效果较好，并广泛被临床手术医生及患者接受的术式，多为腹膜阴道成形术及乙状结肠、回肠代阴道术[1]。腹腔镜下腹膜阴道成形术（罗湖术式)，具有腹腔镜手术的共同优点，手术野暴露充分;盆腔内环境保持了相对稳定;手术后患者盆、腹腔粘连远远少于经腹手术;腹壁切口美观，减轻了阴道成形术患者心理负担[2]。
自2001年11月至2012年10月共开展罗湖术式306例,其中罗湖一式150例，罗湖二式156例，在阴道造穴过程中造成直肠损伤13例，现总结相关资料，供大家借鉴。
1资料与方法
1.1一般资料
自2001年11月-2012年10月，对先天性无阴道患者实施了罗湖术式（2007年10月以后为罗湖二式）。患者平均年龄24.5±3.2岁，均未婚，所有患者术前妇科检查第二性征发育正常，阴道前庭为0.5-2.5cm浅凹陷，B超检查卵巢大小在正常范围，296例为始基子宫,10例为幼稚子宫，染色体核型均为46XX。
1.2手术
1.2.1术前准备及麻醉术前准备:除一般腹腔镜手术准备外，术前3d进行肠道准备并口服肠道抗生素，术前1d无渣流质饮食，术前12h禁食，并清洁灌肠。手术采用气管插管静脉复合麻醉，取膀胱截石位，头低臀高。
1.2.2手术方法
Trocar穿刺位置:脐正中置入10mmTrocar，右下腹麦氏点置入10mmTrocar，左下腹相应部位置入5mmTrocar。腹腔镜下盆腔探查，探查始基子宫或结缔组织索、双侧卵巢及输卵管的情况，了解盆腔及盆底腹膜的松弛程度，以及直肠前壁的位置，明确下推腹膜的位置和范围(即膀胱直肠陷窝的范围)。手术方法见参考文献[3]。
2结果
2.1直肠损伤情况
直肠前壁1处损伤11例，直肠前壁2处损伤1例，直肠盆底腹膜外前壁损伤及直肠腹腔内损伤1例。新鲜直肠前壁损伤约2-5cm，陈旧性瘘口约0.5-2.5cm。术中发现11，例术后发现2例。
2.2处理方法
1)术中损伤立即行破裂直肠壁缝合修复术
暴露瘘口，术者右手示指自肛门插入，将瘘口顶起。如瘘口较大，瘘口缘可用鼠齿钳挟住提起。以1号丝线将瘘口两侧直肠壁作间断内翻缝合，缝线不要穿透直肠粘膜。然后再以1号丝线在第一层缝合线外，再间断内翻包埋缝合第二层以加固。用手指触摸阴道两侧之肛提肌用鼠齿钳挟住，然后以4号丝线间断褥式缝合肛提肌，以修复盆底加固瘘口前方。最后将盆底腹膜缘拉下，与前庭粘膜缘缝合，覆盖整个阴道壁，完成阴道成形术。
术后处理：①术后禁食或无渣饮食5-7天。②抗生素预防感染5-7天。③会阴抹洗2次/天。④阴道扩张适当后推数天，可以手指代替扩张。
2)术后发现直肠损伤，如阴道有排气、漏大便等现象，说明有直肠阴道瘘形成，处理原则：无论时间长短，不宜马上行瘘口修补术，因组织炎症、水肿，瘘口很难修复愈合，3-6个月后再行直肠阴道瘘修补术。
心理护理责任护士向患者和家属讲解手术风险及药品副作用。介绍麻醉方式和手术过程，不良反应和应对策略。消除紧张情绪，主动积极配合医疗护理，有助于患者康复。
发现直肠阴道瘘至修补术期间处理：①人工阴道成形术后10天内少渣饮食，以减少大便量。②口服肠道消炎药。③0.1%碘伏冲洗阴道1-2次/天。外阴清洁抹洗。④尽量少用窥镜作阴道检查，以免瘘口撕得更大。
陈旧性直肠阴道瘘修补术前准备：①饮食：术前3天开始少渣饮食，术前1天进食流汁。②肠道准备：术前3天服肠道消毒剂。③冲洗阴道：术前3天每日冲洗阴道1次。④灌肠：术前晚及术晨行清洁灌肠。
手术方法：
膀胱截石位，腰麻或骶麻。良好显露阴道后壁瘘口，以术者右示指伸入肛门，用手指将瘘口顶起。在瘘口周围阴道粘膜下注入稀释的肾上腺素水垫，以便于分离和减少出血。然后以弯镰刀型刀片在距瘘口缘0.5cm作环形切口，深至阴道筋膜层。以组织钳牵引切口阴道缘，用弯镰刀片向瘘口四周离心分离阴道粘膜与直肠壁约2cm。瘘口缘阴道粘膜稍作向心分离约2mm，不用切除瘘口缘疤痕。以1号丝线沿瘘口缘作荷包缝合，缝线不透过直肠粘膜。瘘口较大者>2cm，也可作间断褥式缝合。再用1号丝线间断包埋缝合阴道粘膜下结缔组织，以加固瘘口前方。最后以0/3可吸收线间断缝合阴道粘膜。阴道内填塞碘伏纱布卷。术后处理同直肠破裂立即修补术后。
术后护理患者回病房去枕平卧，保持呼吸道畅通。术后6h心电监护，观察患者神情，协助患者每2h翻身1次，并做好记录。嘱患者下肢多活动，避免静脉栓塞形成。保持尿管通畅，每天1:10碘伏擦洗尿管近端、尿道外口、外阴两次，大便后会阴部擦洗干净。
出院指导患者出院后保持大便通畅，外阴保持清洁，术后每周来院复查，出现下腹疼痛，阴适流血，体温升高等情况多随诊，避兔情绪激动和精神紧张，保持良好心态度，有利于身心康复。
3讨论
腹腔镜下腹膜阴道成形术与乙状结肠阴道成形术相比，具有不受乙状结肠及肠系膜血管长度的限制，无脏器损伤，术后无肠粘膜分泌物臭味的优点。与腹腔镜下改良Vechitti阴道成形术相比，可不受前庭粘膜是否发育正常及尿道口高低的限制，无复发性尿路感染等并发症[4]。
腹腔镜下腹膜阴道成形术直肠损伤多为腹膜反折以下，本文13例均有腹膜反折以下，仅1例伴反折以上。有学者认为污染较轻，创口较小病例行一期手术修补，并不增加其致残率、致死率和/或并发症[5]。Levine等认为对于无主要脏器伤、在伤后8h内就诊、OIS评分小于II级的直肠损伤患者不行结肠造口能一期修复[6]。Gonzalez发现骶前引流和远端直肠冲洗无益于患者[7]。直肠阴道瘘再次修补增加手术难度，手术尽可能一次成功。
掌握多种人工阴道的手术术式就显得格外重要，不同的术式可起到互补的作用。清晰的盆腔解剖和成功建立阴道隧道是手术成功和降低直肠损伤发生的关键。术中出现直肠损伤直接修补，术后发现3-6个月后再行直肠阴道瘘修补术，尽量不游离瘘口旁组织及切除瘘管及周围疤痕，免去结肠造口和还纳手术创伤。围术期护理对手术有重要作用。术前心理护理增加手术信心，为顺利实施治疗方案提供便利。充分术前肠道和阴道准备，可以达到预防感染作用，术后，合理饮食、会阴部护理、密切观察病情等都为患者更好恢复提供条件。
参考文献
[1]JoEJ,LeeYY,KimTJ,ChoiCH,LeeJW,BaeDS,KimBG.Managementandoutcomeofrectalinjuryduringgynecologiclaparoscopicsurgery.JMinimInvasiveGynecol.2013,20(2):166-171.
[2]DaviesMC,CreightonSM.Vaginoplasty.CurrOpinUrol.2007,17(6):415-418.
[3]罗光楠主编.阴道成形术.人民军医出版社,2009.3.
[4]NakhalRS,CreightonSM.Managementofvaginalagenesis.JPediatrAdolescGynecol.2012,25(6):352-357.
[5]ClearyRK,PomerantzRA,LampmanRM.Colonandrectalinjuries.DisColonRectum.2006,49(8):1203-1222.
[6]LevineJH,LongoWE,PruittC,MazuskiJE,ShapiroMJ,DurhamRM.Managementofselectedrectalinjuriesbyprimaryrepair.AmJSurg.1996,172(5):575-579.
[7]GonzalezRP,PhelanH3rd,HassanM,EllisCN,RodningCB.Isfecalpersionnecessaryfornondestructivepenetratingextraperitonealrectalinjuries?JTrauma.2006,61(4):815-819.