李元林黄中湖庞敏
（贵州省独山县中医院；贵州独山558200）
摘要：目的：探讨全髋关节置换术后脱位原因及处理方法。方法：自2010年1月至2018年12月在本院行全髋关节置换30例中，发生术后脱位3例，通过对术前病史、手术入路、术后脱位的时间及脱位的方向进行回顾性研究，探讨脱位的原因、处理方法及预防措施。结果发现：外展肌乏力及内收肌挛缩、髋臼假体放置不良1例，麻醉未消退及搬运过程中导致脱位1例，习惯性内收脱位1例。其中1例采用手法复位成功，1例切开复位，1例反复脱位行切开复位加臼杯调整、股骨髁上骨牵引，最后一次手法复位，均获成功。结论：全髋关节置换术后脱位与外展肌乏力、内收肌挛缩、手术入路、假体位置的安放、习惯性内收动作、护理等因素有关。通过改进手术方式,正确安放假体位置等会降低人工全髋关节置换术后脱位率。
关键词：全髋关节置换术;?人工假体;?术后脱位;?原因
随着医学技术的发展和普及，县级基层医院开展人工全髋关节置换手术越来越多，然而对全髋关节进行置换，手术的难度较大，手术后并发症时有发生，其中患者术后出现置换关节脱位较为常见，仅次于无菌性松动，是引起翻修术、全髋关节置换失败的第二大原因［1］。现将我院术后发生的脱位的原因、预防措施、处理作一分析探讨，以降低术后发生脱位的机率。
临床资料
1、?一般资料：我院自2010年1月～2006年12月行首次全髋置换术30例,男性25例,女性5例，年龄56-87岁，平均年龄61岁。30例手术均采取后侧手术入路。术后1月内发生后脱位3例。
2、方法：摄骨盆片或CT检查确诊断为脱位，即予治疗。1例在硬膜外麻醉下行手法复位成功，另一例在硬膜外麻醉下行切开复位成功，最严重的1例共脱位5次，分别在硬膜外及全麻下行切开复位2次，切开调整臼杯2次，最后一次行手法复位及加大骨牵引重量1次成功。随访1年，均未在发生脱位。
讨论
全髋关节置换术后脱位的原因很多，主要分为：一类为手术因素：包括手术路径、假体安装、组织修复、髋部周围的处理，另一类为患者的因素，包括既往髋部手术史，神经肌肉疾患，术后康复配合等。全髋关节置换术的手术入路有3类，即前路、后路、粗隆入路。前入路易引起前脱位、后入路易引起后脱位。后入路引起的脱位大于前路及经粗隆入路。后外侧入路具有操作简单、创伤小、显露好、失血少等优点，但术后的脱位率较高。同时也与术者的操作有关。本组病例全部为后外侧手术入路，故脱位均为后脱位。术后共有3例脱位，2例术后脱位经常规处理恢复良好，其中最严重的1例共脱位5次，分别在硬膜外及全麻下行切开复位2次，切开调整臼杯2次，最后一次行手法复位及加大骨牵引重量牵引1月1次成功。随访1年，均未在发生脱位。
本例病人通过调整臼杯角度仍然再脱位，显然不是臼杯安放的问题，也不是股骨假体松动和角度问题，极有可能是患者自身的因素：患者消瘦，长期卧床，髋部肌肉明显萎缩，肌力减低，手术后髋关节不能维持正常的张力可能是导致髋关节脱位的重要原因。有手术史，既往手术引起髋关节广泛软组织松解及术侧肢体长度恢复不当可能是造成脱位的主要原因。从手术之前股骨颈骨折行空心钉内固定治疗，从X线片可见，骨折愈合不良，股骨颈吸收，股骨上移严重，颈干角变小，约100°，形成髋内翻（正常值110°－140°，过大则髋外翻，过小则髋内翻）。其次术前虽然作过骨牵引，但股骨错位上移是渐进性的，虽然骨折愈合不良，但粘连牢固，牵引是牵不开的，牵引目的是达不到的，内收肌挛缩也依然如故，不能松驰，术后髋内翻趋势仍然存在，这在手术完毕检查效果时得到证实（外展受限），给脱位创造了条件。
手术因素：全髋关节置换术的手术入路有3类，即前路、后路、粗隆入路。前入路易引起前脱位、后入路易引起后脱位。后入路引起的脱位大于前路及经粗隆入路。后外侧入路具有操作简单、创伤小、显露好、失血少等优点，但术后的脱位率较高。同时也与术者的操作有关。
1、臼杯和股骨柄角度不正确。由于个体差异，角度没有固定数据，通常前倾在15°－20°、外展在40°－45°之间，这是理论，实际操作并非容易。所以，只能在手术安放时灵活掌握，术野显露和手指触摸很重要（以原髋臼缘为参照）；股骨柄的角度则容易掌握，因为有小粗隆作参照，只要手术时认真查看，一般不会偏离，有学者指出，其最佳位置为前倾15°。
2、股骨假体松动。
3、撞击或撬动。由于臼杯内陷，股骨假体在某个方位尤其是内收时与髋臼缘发生撞击而致脱位。
髋臼周围骨赘及软组织增生，手术时对增生的骨赘及软组织清除不均衡，清除侧空虚薄弱加之软组织修复不佳，束缚力下降，未清除侧会形成支点，当下肢位置瞬间改变时发生撬动现象或直接产生推顶而脱位，往往前侧入路前侧脱位，后侧入路后侧脱位。
4、外展机制受限。内收肌挛缩、外展肌薄弱，此种情况由于病人长期髋内翻，术前牵引未达目的多见。同时加上多次切开复位，臀部肌肉薄弱，关节囊无法修补及重建。
术后因素：搬运不当，在手术结束后麻醉苏醒过程中患者躁动容易引起脱位，另外一方面患者在术后返回病房时，麻醉未消散，下肢肌肉松驰加之搬运时患肢未严格置于外展位，这些均是发生脱位的主要原因。对于行左髋关节后外侧切口，要求3周内保持下肢外展中立位，不侧卧不翻身，屈髋不大于60度，由于患者及家属不知道保持体位的重要性，不当体位和动，致使关节脱位。术后康服训练及护理不当，病人盘腿、屈髋、屈膝、内收、内旋导致髋关节容易脱位，同时脱位后容易影响患者的心理健康，本例患者多次脱位后易消极悲观，不积极配合，经有效的心理安慰及正确的康服训练，使病人树立信心，积极配合治疗，降低人工关节置换术后的一系列并发症，如感染及脱位等。
护理因素：由于髋关节置换都是老年人居多，长期受髋关节疾病及其他基础疾病的困扰，随着生活质量的提高，他们对手术后肢体功能的改善具有很强的信心，因此要善于跟病人沟通，介绍成功的病例，术后可能发生的并发症及注意事项，使他们重视术后体位的要求，并对可能发生的并发症有一定的认识，提高免疫力，减轻恐惧心理。术后功能锻炼使患肢保持正确的体位，即保持外展中立位，避免盘腿、屈髋、屈膝、内收、内旋动作，防止脱位。何时下地行走，应根据病人的体质，体质好，起床后没有头晕，可先协助患者做下病床站立练习，患肢不负重下床行走。若下床后有头晕甚至昏厥等症状，可在床上行不负重的屈髋、屈膝，屈髋不大于60度，外展等活动，适应后再慢慢在家人的帮助下扶拐不负重行走。或者扶助行器行走。
全髋关节置换是治疗股骨头缺血性坏死、老年股骨颈头下、颈中骨折、髋关节骨性关节炎、髋部肿瘤等疾病较佳的治疗方法。无论哪种原因引起的脱位，即使复位成功，都可能影响病人的后期步态及关节假体的寿命，给病人的生存质量带来严重的影响［2］。术前应改善患者一般状况,加强患者对全髋关节置换手术的认识,让患者学会合理的功能锻炼,以增强髋关节周围肌力。术中改进手术方法,对后路手术,减少切除臀中肌,尽量修复关节囊,将切断的外旋肌群用粗丝线缝合修复,以增强人工关节的后稳定性。所以对病人做好健康教育，提高医护人员操作技能，保持患者患肢正确体位是预防全髋关节置换术后的关键［3］。
参考文献：
1、高胜军，曲彦隆，武志超，等。全髋关节置换术后脱位的研究进展。（1）2007，15？（16）：1233-1234，1244
2、吕厚山。人工关节外科学。北京：科学出版社，1998：180－181.
3、马超，赵凤，张春才，等。关节囊修补治疗全髋关节置换术后再脱位。中国骨伤，2005，18（5）：298.
备注：本文得到全国基层名老中医工作室赞助。
作者简介：李元林（1969-），男，水族，贵州省独山县，本科，副主任医师，研究方向：骨科临床方向。