北京市房山区良乡医院普外科北京
摘要目的：总结经皮经肝胆囊穿刺置管引流（PTGCD）和经皮经肝胆管穿刺置管引流（PTCD）治疗高龄胆管炎的体会。
方法：回顾分析2008年1月至2014年6月期间收治的经PTGCD和PTCD治疗的高龄胆管炎21例病人的临床资料。
结果：PTGCD和PTCD治疗21例高龄急性胆管炎病人症状均得到缓解，未出现死亡病例，其中6例病人经LC和两程结合切除胆囊、取出胆总管结石痊愈。另15例病人拔管后2年内均无症状发作。
结论：PTGCD和PTCD可有效、迅速缓解高龄胆管炎病人的症状，是一种安全有效的治疗方法。
回顾分析21例高龄患者经皮经肝胆囊穿刺置管引流（PTGCD）和经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）治疗急性胆管炎的情况。
1.临床资料：2008年1月—2014年6月我科共收治了高龄急性胆管炎病人21例，男性12例，女性9例，年龄：72岁--89岁，平均78岁，所有病人均有腹痛、发热、黄疸表现入院。血象升高。其中13例腹部彩超提示：胆囊结石、胆囊炎，胆囊壁增厚，胆囊周围有积液，胆囊双边征明显，胆囊结石位于胆囊颈处且不随体位移动，血清总胆红素水平升高，在32umol/L—86umol/L之间，以直接胆红素升高为主；其余8例除腹部彩超提示胆囊结石、胆囊炎意外，腹部CT亦提示胆总管结石合并肝内胆管扩张，血清总胆红素水平升高106umol/L—221umol/L，以直接胆红素升高为主。所有病历均并存有：高血压病、冠心病、糖尿病、肾功能不全透析治疗、慢性阻塞性肺疾病、陈旧心梗、冠脉支架植入术后长期抗凝治疗、凝血功能异常、严重心律失常中的三种以上疾病。手术风险评估均处于极高危水平。
2.方法：13例胆囊结石、胆囊炎高龄患者，入院后24小时内采取了超声引导经皮经肝胆囊胆管穿刺只管引流术（PTGCD）治疗。首先超声定位、消毒、铺巾，安放穿刺架后使用千叶针在腋中、前线第8-10肋间确定合适的穿刺点局麻后进针，经过胸壁、肝脏，最后进入胆囊，交换扩张器引入导丝，将胆道引流管（8-10Fr）放入胆囊内，有胆汁引出后留取部分送细菌培养+药敏检查。固定引流管、包扎伤口，接引流袋，手术结束。其余8例合并胆总管结石、胆囊结石、胆囊炎病人采取PTCD方式将引流管放于胆总管上段引流胆汁。
3.结果：21例病人引流后均为出现出血、肠瘘、气胸、胆汁性腹膜炎等并发症。PTGCD术后病人中5例4周内改善身体状况后行LC或OC治疗。另8例由于身体状况差，术后带管出院，其中5例引流逐渐减少，关闭后无症状，拔除引流管后未再发病。另3例胆汁带有细小结石引出，持续带管引流。8例PTCD病人均经ERCP取出胆总管结石，Oddi’s括约肌切开，3例LC，2例OC切除胆囊，3例不能耐受手术切除胆囊，逐渐关闭引流管后无症状予以拔管。但只培养+药敏出现细菌几率依次为：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、粪肠球菌。
4.讨论：
高龄胆管炎并存症复杂、不能耐受急诊开放手术或腹腔镜手术的病人，采取PTGCD或PTCD术置管引流可有效缓解胆道梗阻症状，相比手术胆囊造瘘死亡率及并发症发生率明显降低1。有报道放置引流管后脱落现象有发生2，本组无脱落的体现为：引流管头端成型；皮肤缝线系着引流管；固定器固定引流管，三重保险有效防治引流管脱落。
对于引流后不能手术根治的病人，有报道经引流管溶石治疗3，治疗效果我们未曾尝试，能否通过其他方法扩张窦道、胆囊取石，进一步化学性消融胆囊尚在探索中。
参考文献：
1.SteenbergenWV,RigautsH,PonetteE,etal.Percutaneoustranshepaticcholecystostomyforactuecomplicatedcalculouscholecystitisinelderlypatients.[J]AmGeriatrSoc.1993,41:157-162
2.孙家邦，康骅，刘家峰等，经皮经肝胆囊穿刺置管引流在老年急性胆囊炎病人中的应用。中华肝胆外科杂志，1999,5（1）.44.
3.李荣，胡晓东，祝学光，等。介入性溶石经皮经肝胆囊穿刺置管方法。中华外科杂志，1994,32:97-99.