周翠云（广西柳州市融水苗族自治县人民医院内二科545300）
【中图分类号】R472.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）45-0268-02
【摘要】目的探讨分析机械通气治疗重度有机磷农药中毒（ASOPP）导致急性呼吸衰竭（ARF）患者的临床疗效及护理体会。方法选自我院2010年3月至2012年3月收诊的有机磷中毒导致呼吸衰竭的38例患者，给予机械通气治疗并伴随系统全面的护理，以观察疗效。结果38例患者经机械通气治疗后36例治愈出院，2例因农药服用量过大死亡，治愈率为94.74%。结论机械通气能够有效抢救ASOPP患者，同时重视规范护理、综合治疗能提高治愈率，使病人早日康复。
【关键词】机械通气有机磷中毒呼吸衰竭护理
有机磷中毒能抑制呼吸中枢，导致患者肺水肿、呼吸肌麻痹造成呼吸衰竭，而呼吸衰竭是有机磷中毒死亡的主要原因[1]。气管切开或气管插管进行机械通气是临床治疗ASOPP患者的主要措施，能提高治愈率，使患者尽早康复。现回顾我院机械通气治疗的38例ASOPP患者临床资料，报告如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料选自2010年3月到2012年3月我院诊治的38例ASOPP患者,男15例，女23例；年龄17-71岁，平均年龄39.6±2.5岁；所有患者均经口服农药中毒并符合有机磷中毒致呼吸衰竭的诊断标准。其中肺水肿16例、脑水肿昏迷10例、肺部感染8例、休克4例、尿路出血4例。
1.2抢救措施患者确诊为ASOPP所致ARF后，静注注射大剂量阿托品（5-10mg），并给予氯解磷定和中枢抗胆碱药1.0g，每4h、6h、8h连续重复使用3-5d，同时大量清水洗胃,液清洗至无味方可，胃管留置连续进行洗胃后用20%甘露醇导泻2-3d，2-4h/次，尽量彻底清除胃内残留药物。同时血液透析+灌流治疗，每天一次，连续3天。同时给予利尿护理、纠正电解质紊乱及酸碱失衡，以保护脏器、预防感染。若病情严重出现呼吸表浅、发绀、呼吸缓慢时，利用辅助呼吸肌帮助呼吸。血气分析指示PaCO2>50mmHg、PaO2<60mmHg时应当立刻插管机械通气治疗。
2结果
机械通气治疗的38例ASOPP患者，36例意识明显好转，发绀症状随之消失，高碳酸血症、低氧血症得以治疗，成功治愈后出院，2例因口服农药过度抢救无效死亡，治愈率为94.74%，对康复患者随访,发现治愈患者已恢复至正常生活。
3护理措施
3.1一般护理
3.1.1观察及配合患者中毒的预后与所服农药的毒性、年龄、入院时间等相关。
剧毒农药致死率高，该类患者住院后需医护人员严密观察。呼吸衰竭发病一般很突然，因此患者入院早期应严密观察，提前预备插管、呼吸囊、面罩等设备以备用。
3.1.2洗胃护理胃肠道在有机磷中毒后排空能力降低导致胃肠中毒物停滞时间过长[2]。因此对于ASOPP患者应尽早彻底洗胃。对口服中毒患者要持续大量清水多次反复洗胃,再用20%甘露醇50～100ml导泻，尽量彻底清除胃内残留药物。
3.1.3阿托品化护理临床上治疗ASOPP患者时常应用阿托品，然而用量过度可导致中毒。因此利用微量泵调控浓度、剂量、给药时间等。若患者皮肤出汗、面色苍白、脉搏缓慢、瞳孔缩小时,要注意是否阿托品用量过少,及时测定胆碱酯酶含量以调整其用量[3]。目前临床阿托品用量以阿托品化为合适指标，标准为口干、面红、皮肤干燥、尿潴留、心率>100次/min。按照上述标准可降低阿托品中毒事故。
3.2机械通气护理
3.2.1呼吸机监护保证呼吸机管道顺畅,注意观察气道压力及通气量显示,定期处理呼吸机中管道积水。观察患者自主呼吸能力恢复状况。脱机过程应用SIMV,若PSV小于5cmH2O，指令频率小于5次/min、血气分析良好即可停机。
3.2.2插管护理气管插管以后，及时清除呼吸道物质是减少肺部感染、保证良好通气的重要方法。可通过吸痰护理保持呼吸道顺畅，纤支镜下吸痰+灌洗每天一次。若患者需长期机械通气要不断检测气囊有无破损、漏气现象，避免引压迫而缺血，对气道造成溃疡、损伤、食管瘘等。采用高容低压充气囊，压力需维持20-30cmH2O，不需要气囊换气[4]。患者变化体位时,避免导管扭曲、过度牵拉。
3.2.3气管切开护理①患者在手术初采用侧卧位，可使气管分泌物有效排除。②气管切开的患者，排痰咳嗽困难，要进行排痰护理帮助患者清除气道中痰液,吸痰要无菌观察并严格按照操作规程进行。③气管切开的患者湿化功能降低，容易发生肺不张、气道阻塞、继发性感染等情况，可采用持续湿化方法，利用头皮针将湿化液以输液方式滴入气管中，控制流速为4-6滴/min，一昼夜不低于200ml。
3.3拔管护理撤机后1-2d，若患者咳嗽有力、血气正常、可自行排痰者给予拔管。拔管前先换至小一号导管进行堵管1-2d后拔管，拔后的瘘口75%酒精予以消毒，凡士林纱布包扎固定2-3d后方可愈合。
3.4血液灌流或血液透析的护理血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。(1)血压监护。血液灌流串联血液透析初期由于体外循环的建立，血容量减少，可引起血压下降、心率加快，发生率高达50%～70%[5]。护理上注意置患者平位，在引血的同时给予预冲或输血、白蛋白、血浆等，血液灌流串联血液透析开始时血泵转速宜慢，以50～80mL/min逐渐增至150～200mL/min，并注意持续监测生命体征、心电图、意识和瞳孔变化，患者下机后应平15～30min。治疗期间患者如有头晕、冒冷汗，乏力，应严密观察。(2)保持体外循环稳定。中毒患者在HP+HD串联过程中意识逐渐恢复，加上阿托品药物的持续使用，常常出现烦躁不安，使血路管扭曲、移位，因此，应适当约束患者。护理人员应注意观察动脉除泡器有无凹陷，如有出现凹陷说明引血不畅，表明血流量不足，可以适当改变体位、转动深静脉位置，保持有效血流量，以保正血液灌流效果。
3.5心理护理患者住院期间要多与之交流，给予精神鼓励，解除其心理压力，指导患者树立正确的价值观，积极乐观处理生活的挫折，使患者能够配合治疗，早日康复。
4小结
呼吸衰竭是ASOPP致死的主要原因，临床上治疗ASOPP患者主要利用机械通气抢救。对于入院患者应根据中毒情况尽早施以机械通气辅助呼吸，同时合理使用胆碱酯酶的复能剂及阿托品，根据阿托品化标准控制其用量，防止中毒。治疗后期要对患者进行心理辅导。安慰、关心、开导患者使其情绪稳定，较好的配合医生治疗以争取早日脱机，提高临床治愈率。
参考文献
[1]杨筱敏.ICU综合救治重度有机磷农药中毒并呼衰的护理体会[J].内蒙古中医药,2010,23:143-144.
[2]于艳梅.急性重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭59例抢救与护理[J].临床医学,2009,29(8):124.
[3]陈海燕.急性有机磷农药中毒患者机械通气的护理[J].现代护理,2008,5(28):129-131.
[4]沈培玉.机械通气治疗重度急性有机磷农药中毒呼吸衰竭患者的临床疗效及护理[J].JournalofQiqiharUniversityofMedicine,2011,32(4):654-655.
[5]稽爱琴，叶朝阳.血液净化基本知识问答[M].上海:第二军医大学出版社，2001.5357.