论文摘要
血管损伤不论在和平时期还是战争时期发生率都较高,据统计和平时期在医院就诊的创伤患者中大约3.8%-6.5%合并有血管损伤,血管损伤中四肢多见,下肢血管损伤约占整个血管损伤的57%,上肢约占34%,动脉损伤多于静脉损伤。此外,血管穿刺或插管造影的医源性因素亦增加了血管损伤的机会。血管损伤的危险性在于大出血和肢体缺血坏死或功能丧失,严重者威胁病员的生命。第一、二次世界大战中,血管损伤的处理以结扎为主,截肢率很高。DeBakey等报道在第二次世界大战,美国军队2471例动脉损伤中仅81例做了动脉修复术。动脉结扎术后约半数病人发生肢体坏疽需要截肢术。直到朝鲜战争才广泛、成功地进行了动脉修复术。1988年Hughes等报道截肢率从第二次世界大战时49%下降到13%。在越南战争,虽然使用了高速子弹造成了更严重软组织损伤,但经过及时清创和修复术,美国外科医生治疗了7500多例血管损伤,截肢率仍保持在13%左右。近年来随着外科技术的成熟及相关学科发展使血管损伤的治疗有了很大的进步,血管修复已成为血管损伤治疗的常规方法。血管损伤的修复包括断端直接吻合、局部修复和血管替代物移植。对于严重的血管挫伤往往存在大范围的血管内膜损伤,断端直接吻合极易形成血栓导致修复失败,因此需要切除损伤的血管,造成的血管缺失将选择血管替代物修复,目前较常用的是自体血管、人工血管替代物等。人工血管替代物由于弹性、顺应性与动脉差异大,没有完整的内膜,管径太小（<6mm）易形成血栓,因此常用于大血管的修复,自体静脉因其结构与动脉相似就有完整的内膜和平滑肌层,因此是中小血管理想的替代物,但由于移植时机械、缺血等损伤以及在动脉环境下血流动力学的改变,移植的静脉将随移植时间的延长经历一个动脉化的过程,表现为内、中膜过度增厚,管壁僵硬,最终导致移植静脉管腔再次狭窄。据文献报道,静脉移植术后早期（移植后30d内）静脉阻塞率达5%26%;在晚期（移植后2年以上）下肢动脉重建后的5年累积阻塞率高达40%。其通畅率有逐年下降的趋势。如何减轻移植静脉内膜的过度增厚是防治移植静脉再狭窄的关键。本实验将通过应用药物、外支架等手段对移植静脉进行干预探讨防治移植静脉内膜过度增厚的方法。第一部分双层静脉移植对移植静脉内膜过度增厚的抑制作用自体静脉移植是治疗周围血管病变和缺损的常用方法,但由于移植时机械、缺血等损伤以及在动脉环境下血流动力学的改变,移植的静脉将随移植时间的延长经历一个动脉化的过程,表现为内、中膜过度增厚,管壁僵硬,最终导致移植静脉管腔再次狭窄。现已有实验证实移植静脉外周支持可以减轻移植血管内膜增厚,增加远期通畅率。目前所应用的静脉外支架有自体组织支架和人工合成材料支架等,常见的自体组织支架包括心包膜、软组织等,人工合成材料支架包括不可吸收材料的和可吸收的两类。人工材料的支架长期存留体内会出现慢性炎症、局部感染、静脉外膜纤维化等并发症。自体组织支架弹性及顺应性与动脉差异较大。为了解决这些问题,我们设计双层静脉,以自体静脉作为移植静脉的外支架,通过动物实验观测双层静脉移植对移植静脉内膜增厚的影响,其优点是此支架有正常的血管结构,弹性和顺应性与动脉接近,生物相容性好。目的:探讨自体双层静脉移植治疗动脉缺损对移植静脉内膜过度增厚的影响。方法:选取7-8个月月龄,体质量20-25kg,体格健壮的同品系山羊24只,48条股动脉。每只动物左、右股动脉按照完全随机的方法分为实验组和对照组。实验组将双层静脉移植于动脉缺损处,对照组移植单层静脉,术后1天、1周、2周和4周多普勒彩色超声仪测定移植静脉管腔直径,术后1周、2周和4周切取移植静脉进行病理学和免疫组织化学检测,测定各组内膜厚度及细胞增殖及凋亡情况。结果:静脉移植后随术后时间的延长,管径逐渐增加,实验组静脉管径增加小于对照组;术后1周、2周和4周对照组内膜厚度分别为72.68±12.87、172.62±48.01、284.39±37.72,实验组内膜厚度分别为50.35±8.92、105.38±26.39、201.84±30.21,实验组内膜厚度明显小于对照组。术后1周、2周和4周对照组PCNA指数分别为26.93±2.08、45.78±4.32、29.60±2.59,TUNEL指数分别为18.93±2.06、27.68±3.34、21.15±1.43,实验组PCNA指数分别为19.75±1.71、33.26±3.30、21.54±3.52,TUNEL指数分别为15.11±1.18、22.56±2.55、17.98±2.04,实验组细胞增殖指数和凋亡指数分别均小于对照组。结论:双层静脉移植可以有效的抑制移植静脉管腔的过度扩张,并抑制内膜过度增厚。第二部分阿托伐他汀对移植静脉内膜增厚抑制作用的实验研究血管损伤是创伤中常见的损伤,20世纪60年代以前,为了保全病员生命,血管损伤后往往对损伤血管进行结扎或行损伤肢体的截除。60年代以后,随着外科手术技术的提高使血管修复成为了可能,因此在保证生命的前提下,行血管修复、血循环重建术以恢复肢体功能是目前血管损伤治疗的主要方法。自体静脉移植是治疗周围血管病变和缺损的常用方法,但由于移植时机械、缺血等损伤以及在动脉环境下血流动力学的改变,移植的静脉将随移植时间的延长经历一个动脉化的过程,表现为内、中膜过度增厚,管壁僵硬,最终导致移植静脉管腔再次狭窄。如何减轻移植静脉内膜的过度增厚是防治移植静脉再狭窄的关键。目前常见的用于防治血管内膜过度增厚的药物可分为抗凝类药物、作用于白细胞的药物和降血脂类药物等几种。他汀类是新型的降血脂药物,除降低血脂外还有很广泛的药理作用,阿托伐他汀是新一代的他汀类药物,有研究表明他汀类药物能有效的抑制动脉成形术后内膜的过度增厚,为了明确阿托伐他汀是否能减轻静脉移植后移植物内膜增厚,我们进行了动物实验研究。目的:探讨阿托伐他汀对静脉移植术后移植物内膜过度增厚的影响。方法:选取7-8个月月龄,体质量20-25kg,体格健壮的同品系山羊20只。随机分为对照组、实验组,每组10只动物。手术暴露双侧股动脉并部分切除造成动脉缺损,选取大隐静脉一段倒置吻合修复动脉缺损,实验组在饲料中以60mg/d的量掺入阿托伐他汀片,术后2周,4周取材,对移植静脉进行病理学、免疫组织化学检测,测定内膜厚度,PCNA指数和TUNEL指数,统计学分析各组间的差异。结果:病理学检测发现,静脉移植术后2周和4周,内膜不同程度的增厚,术后2周和4周对照组内膜厚度分别为205.74±20.17 um、331.70±25.18 um,实验组内膜厚度分别为168.84±19.34 um 194.51±17.02 um,实验组内膜厚度明显小于对照组（p<0.01）;术后2周和4周实验组PCNA指数分别为27.19±1.96、16.15±2.19,明显少于对照组的43.04±2.63、28.89±2.24（p<0.01）;术后2周和4周,实验组TUNEL指数为35.78±2.59、31.02±2.59,明显大于对照组的26.07±2.05、20.74±1.86（p<0.01）。结论:阿托伐他汀治疗可以减轻移植静脉内膜的过度增厚。第三部分管径不同的静脉移植物治疗动脉缺损的实验研究静脉移植是修复动脉缺损常用的方法,静脉移植于动脉系统后,由于静脉管壁平滑肌层数少、壁较薄,弹性小于动脉,在动脉高压血流作用下将过度扩张造成损伤和内皮细胞功能改变,另外由于移植物与宿主动脉管径不匹配而造成移植物管腔内及吻合口处血流动力学改变或发生湍流,这些均是促使静脉移植物发生结构重塑因素。因此减少移植物处血流动力学紊乱是减轻移植物内膜过度增厚的关键,移植物管径与宿主动脉的差异可能对移植后静脉内膜的增厚起着重要的作用,动脉缺损时选择不同口径的静脉移植物其远期通畅率是否不同还未见明确报道,目前,在临床实际工作中,对于静脉口径的选择只是从经验上考虑,一般认为静脉口径与动脉口径接近为好,也有的学者认为静脉移植段口径应略小于动脉口径为好。我们将通过动物实验选择不同口径的静脉移植物修复动脉缺损,观察移植静脉在术后不同时间时内膜厚度、管腔直径及局部血流动力学的变化,以明确不同口径的静脉移植对静脉动脉化的影响。目的:探讨静脉移植治疗动脉缺损时,管径的不同对移植物内膜增厚的影响。方法:选取同品系雄性短毛山羊24只（河北医科大学第三临床医学院动物实验室提供）,体质量20-25kg,体格健壮,体型匀称,7-8个月月龄大小。随机分为A、B、C 3组,每组8只动物16条股动脉,彩色多普勒超声测得术区股动脉直径为2.47±0.05 mm,静脉移植术后第一天测得的移植物管径作为移植静脉的初始管径。移植术后A组静脉的初始直径是宿主动脉的68.42%,B组静脉的初始直径是宿主动脉的95.95%,C组静脉的初始直径是宿主动脉的160.73%。测定术后2周和4周移植物管径,计算血管壁剪切应力,取材进行病理学分析,测定内膜厚度和PCNA指数。结果:术后2周和4周,各组移植静脉内膜层明显增厚,可见大量增殖的细胞,与中膜层分界明显,A、B、C组术后2周内膜厚度分别为255.6723.93um、200.14±36.33 um、276.39±39.05 um,术后4周内膜厚度分别为379.42±26.39 um、315.12±18.69 um、394.99±20.19 um, B组静脉移植物内膜厚度小于A、C组（p<0.05）,A、C组间内膜厚度无统计学差异（p>0.05）。A、B、C组术后2周PCNA指数分别为49.63±3.84、40.17±6.25,51.17±4.38,术后4周PCNA指数分别为36.96±6.42、27.23±2.21、34.89±3.04,B组静脉移植物内膜PCNA指数小于A,C组。结论:应用静脉移植修复动脉缺损,移植静脉管径与动脉管径相近时,静脉内膜增厚程度最小。第四部分山羊全身麻醉方法的相关研究动物实验是外科学科研工作中一种重要而有效的研究方法,实验动物的选择、实验模型的建立尤为重要,血管外科科学研究中常用的实验动物有兔、犬、猪和山羊等,兔血管较细、静脉壁菲薄,与人类的血管壁差异较大,且手术操作困难,通畅率低,一些实验设想不能顺利实现,因此犬、猪和山羊等大型动物成了血管外科实验合适的选择。山羊温顺、体形大、肢体修长、四肢血管分布表浅易于解剖操作,动静脉管径及壁厚与人类小血管相似,是血管外科科学研究中较为理想的实验动物。为了便于实验过程中的操作、保证血管吻合的质量和减轻动物的痛苦,满意的麻醉非常重要。实验动物麻醉要求便捷、高效、且死亡率低。山羊属于反刍动物,不适当的麻醉容易出现胃内容物返流勿吸,致使明显的呼吸不畅、呼吸困难甚至死亡。现在常用的巴比妥盐类麻醉药,如戊巴比妥钠有较明显的呼吸抑制作用,且作用时间短,为了达到满意的麻醉效果,术中往往需要反复追加,用量稍大及可引起动物死亡。目前常用的麻醉方法其缺点是:对于大型动物,如要长时间麻醉需行气管插管,通过静脉连续注入药,这些操作较为繁琐、困难,耗时费力,不适于大量动物实验操作,本实验将通过动物实验的方法寻求了一种操作简单、麻醉效果好且安全的复合麻醉方法。目的:对比山羊单纯麻醉与复合麻醉的效果,探讨一种安全高效便捷的山羊麻醉方法。方法:选取山羊30只,随机分为A、B、C三组,仰卧位固定,头偏向一侧,均不行气管插管术,通过肌注的方式给药,并通过逐渐追加药物来延长麻醉时间,A组给予单纯戊巴比妥钠麻醉,B组给予单纯氯胺酮麻醉,C组给予地西泮、戊巴比妥钠和氯胺酮复合麻醉,记录三种麻醉方法的起效时间、麻醉维持时间、麻醉药物用量及麻醉死亡率。结果:A组动物第一次给药后18.1±2.6min进入有效麻醉状态,有效麻醉维持93±9.6 min,如要延续麻醉时间需继续注射戊巴比妥钠,维持有效麻醉状态192.1±10.3 min,需药物1236.6±69.2 mg,死亡率33.3%;B组:第一次给药后10.4±1.5 min动物进入有效麻醉状态,维持29.5±3.9 min,如要延续麻醉时间需继续注射氯胺酮,维持有效麻醉状态80.9±6.9 min,需药物458.6±21.3 mg;C组第一次注射戊巴比妥钠和氯胺酮后5.6±1.4 min动物进入有效麻醉状态,如要延续麻醉时间需继续注射两种药物,维持有效麻醉状态239±13.3 min,需戊巴比妥钠736.2±55 mg,氯胺酮257.3±9.5 mg,死亡率10%。统计学分析显示,地西泮、戊巴比妥钠和氯胺酮复合麻醉,可以减少麻醉药物用量,减少因麻醉药物用量过大造成的动物死亡。结论:地西泮、戊巴比妥钠和氯胺酮复合麻醉,麻醉起效快、麻醉维持时间长、动物死亡率低、麻醉效果好,优于戊巴比妥钠或氯胺酮单纯麻醉,是一种高效、便捷、安全山羊全身麻醉方法。