杨锦鑫
（贺州广济医院泌尿外科广西贺州542899）
【摘要】目的：探究微创经皮肾钬激光碎石术治疗上尿路结石的效果。方法：对2013年2月~2014年7月期间我院收治的184例上尿路结石患者行微创经皮肾钬激光碎石术治疗的临床资料进行回顾性分析。结果：本组研究中有182例（98.9%）患者行一期穿刺取石成功，其中建立双通道取石13例（7.1%），二次取石5例（2.7%）；总的一期碎石清除率为97.2%（177/182）；平均碎石手术时间（143.8±10.5）min；平均术后住院（6.5±0.8）d；所有患者均未发生严重并发症；术后随访6~12个月，11例结石复发（6.0%）。结论：微创经皮肾钬激光碎石术治疗上尿路结石临床疗效确切，创伤小，术后康复快，且手术安全性较高，复发率较低，值得临床应用和推广。
【关键词】微创经皮肾碎石术钬激光上尿路结石临床疗效
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）29-0073-02
上尿路结石是泌尿外科临床常见多发病之一，既往常采用开放手术取石，但手术创伤较大，患者耐受性较差，术后并发症较多，不易被患者所接受。近年来随着微创理念的深入及激光碎石技术日益成熟，在B超引导下行经皮肾钬激光碎石术逐渐取代传统术式，不仅可处理各类肾结石，对输尿管管上段结石亦有明显优势[1]。为此本文将对2013年2月～2014年7月期间我院收治的184例上尿路结石患者行微创经皮肾钬激光碎石术治疗，取得满意疗效，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择2013年2月～2014年7月期间我院收治的184例上尿路结石患者，年龄15～71岁，平均年龄（41.6±2.3）岁；男性88例，女性96例。肾结石137例，输尿管上段结石47例。临床表现多为腰胀不适，或伴血尿。亦有无症状及尿少、贫血等症状；所有病人均经腹部平片（KUB）、静脉尿路造影、B超或CT检查确诊。结石类型：单纯肾结石128例，其中单发34例，多发52例，鹿角状42例；结石直径1.1～4.7cm，平均（3.4±0.8）cm。单纯输尿管上段结石38例，其中左侧25例，右侧13例；直径0.7～2.5cm，平均（1.4±0.3)cm。肾结石合并有输尿管上段结石9例，结石直径0.8～3.5cm，平均(2.4±0.4）cm。曾行体外震波碎石疗效不佳25例，合并肾积水181例，合并泌尿系感染31例，合并肾功能不全12例，既往肾脏手术史8例。
1.2方法
1.2.1手术设备
采用WOLFF8/9.8输尿管镜或狼牌经皮肾镜(李逊镜)，无锡大华公司提供的60W钬激光碎石系统，麦迪逊B超机（SA-600）。
1.2.2手术操作方法
硬膜外麻醉或全麻满意后，协助患者先取截石体位，在患侧逆行插入F6输尿管导管至肾盂或结石下方固定备用（用于肾穿刺时人工肾积水），再改侧卧截刀体位（与传统开放性手术相似）。采用低频B超探头对患病部位肾脏的集合系统进行扫描定位，选择合适的穿刺点。一般选取腋后线和肩胛线之间12肋下或11肋间作为穿刺点，在B超监视引导下采用18G肾穿刺针穿刺患侧肾盏穹窿部，直至结石表面，取出针芯待观察有尿液流出后，置入斑马导丝，顺着斑马导丝，采用筋膜扩张器扩张穿刺通道，先由F8起依次扩张至F16或F18，留置peel-away鞘建立皮肾通道，随后经该通道采用WOLFF8/9.8输尿管镜或F10狼牌肾镜进入肾集合系统和/或输尿管腔，找到结石，在灌注泵持续冲洗患病部位，保持视野清析，导入钬激光光纤将结石击碎，对输尿管结石，将功率调节至10～20W；对肾结石，将功率调节至30～50W。对较大的鹿角型结石，可用钬激光光纤将结石进行切割成碎块，直接用取石钳钳夹出体外，加快手术进度；对较小结石碎片用灌注泵在较高的水压冲洗下冲出。最后检查肾盏未再见到有结石为止。术后常规放置F14～F16肾造瘘管和双J管，常规应用抗生素预防感染。
2结果
本文研究的184例患者中，有182例（98.9%）患者行一期穿刺取石成功，其中单通道取石169例（92.8%），双通道取石13例（7.1%）；一次取石177例（97.2%），二次取石5例（2.7%）。1例（0.05%）因术中穿刺大出血，而转为开放手术治疗；另1例一期穿刺取石不成功，改半月后再穿刺，成功碎石。27例残留约0.5cm左右的小结石，结合体外冲击碎石和中药排石治疗。总的一期碎石清除率为97.2%（177/182）。碎石手术时间85～180min，平均（132.7±10.5）min；术后住院3～10d，平均（6.5±0.8）d。并发症情况：术后发热12例，治疗1～3d后均恢复正常；术后出现大出血并输血1例，所有患者均未发生尿漏、肾周感染、腹腔脏器损伤等其他严重并发症。术后随访6～12个月，11例结石复发。
3讨论
上尿路结石是临床常见泌尿系结石，临床常表现为腰胀或腰腹痛等，也有尿痛及血尿等症状，严重者可引发梗阻性肾衰。目前，临床常采用手术方式予以治疗，随着国内微创经皮肾镜技术的发展，及钬激光的推广应用，使微创经皮肾钬激光碎石术逐渐成为典型的腔道泌尿外科碎石治疗方法[2]。
微创经皮肾钬激光碎石手术的成功的关键是成功建立有效的皮肾通道，本文均是在B超引导定位下的，经腰部小切口建立取石通道，并经B超实时监测穿刺针位置，并根据B超横、纵切扫查，以评估肾脏上中下盏及前后盏组，同时在B超引导下寻找最理想的肾盏穿刺点。在钬激光腔内碎石过程中，将光纤头距结石表面1～2mm，尽可能沿结石边缘和锐角结石表面逐步“蚕食”结石，使结石粉碎成粉末状[3]。钬激光碎石具有以下优势：（1）对人体组织的穿透深度仅为0.4mm，对肾脏黏膜无机械损伤，减少黏膜渗血；（2）碎石过程中无需高压灌水，都能保持视野清析，从而减少术中水渗出及水吸收；（3）通过热效应碎石，可高效粉碎各种成分的结石；（4）激光的残余热能还具有止血作用；（5）具有切割、汽化作用，对阻碍结石排出的肉芽、炎性息肉，可予以一并切除，提高排石成功率[4]。
本文研究结果显示，有182例（98.9%）患者行一期穿刺取石成功，总的一期碎石清除率为97.2%（177/182），平均碎石手术时间（143.8±10.5）min；平均术后住院（6.5±0.8）d；所有患者均未发生严重并发症；术后随访6～12个月，11例结石复发（6.0%）。结果表明，该术式治疗上尿路结石临床疗效确切，手术时间相对较长，平均在2小时以上，但病人创伤极小，痛苦小，术后康复快，且手术安全性较高，术后结石复发率较低，值得临床应用和推广。
参考文献
[1]崔木平，刘旭日，鲍景国等.免穿刺架超声引导下微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石[J].中国微创外科杂志，2012，12(8):715-717.
[2]温志刚，付亚军，杨泽林.分析微创经皮肾钬激光碎石术治疗上尿路结石患者的临床疗效[J].中国伤残医学，2014，(20):77-78，79.
[3]吴艳辉.超声引导下经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石效果观察[J].山东医药，2011，51(50):64-65.
[4]张海彬，王家强，张玉洪.超声引导下微通道或标准通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗上尿路结石116例研究[J].吉林医学，2011，32(4):644-646.