（鹿寨县人民医院；广西柳州545600）
摘要：目的探讨保留髌骨型关节置换术对退变性骨关节炎患者临床疗效及预后评的影响。方法回顾性分析在我院进行保留髌骨型全膝关节置换术的膝关节退行性变患者共146例，统计分析术前、术后KSS评分(美国膝关节学会评分，thekneesocietyscale)、PS评分(髌骨评分，Patellarscore)、VAS评分(用疼痛视觉模拟评分)及患者术后膝前痛发生率的统计分析。结果所有患者术后恢复良好，伤口均Ⅰ期愈合。患者KSS、PS术后6个月及末次随访评分均比术前明显提高(KSS:87.6±9.5VS171.2±8.8,P<0.05;PS:12.3±4.2VS26.3±3.2,P<0.05)。术后发生膝前痛患者共7例，轻度5例，中度2例。不同Outerbridge等级之间的患者在KSS、PS及膝前痛发生率无明显差异(P>0.05)。结论保留髌骨型TKA治疗退变性骨关节炎疗效满意，髌骨退变程度与术后膝前疼痛发生率不存在相关性。
关键词膝关节；关节炎；全膝关节置换术；疗效
[Abstract]:ObjectiveToexploretheinfluenceoftotalkneearthroplasty(TKA)withoutpatellarresurfacingonthetheclinicalefficacyandprognosisintreatingpatinetswithdegenerativeosteoarthritis.MethodsOnehundredandforty-sixpatinetswithdegenerativeosteoarthritisenrolledinthestudy.Thepatientswerepidedinto4groupsaccordingtothedifferentOuterbridgedegrees,analyzingtheKSS,PSandVASpre-andpost-operation.ResultsAllwoundobtainedhealingbyfirstintentionandpatientsrecoveredwellafteroperation．ComparedtotheKSSandPSbeforethepre-operation,thevaluesofKSSandPSat6monthspost-operationorlastfollow-upweresignificantlyhigher(KSS:87.6±9.5VS171.2±8.8,P<0.05;PS:12.3±4.2VS26.3±3.2,P<0.05).Atthelastfollow-up,thereweresevenpatientssufferinganteriorkneepain,fivecasesofmildpainandtwoofmoderatepainincluded.TherewasnostatisticaldifferenceamongdifferentOuterbrodgedegreesonKSS,PSortheincidenceofanteriorkneepain(P>0.05).ConclusionTotalkneearthroplasty(TKA)withoutpatellarresurfacingcanobtainsatisfactoryclinicalefficacy.
KeywordsKneejoint;Osteoarthritis;totalkneearthroplasty;efficacy
1前言
人工全膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA），是针对于终末期或保守治疗无效的膝关节病变患者有效治疗手段之一，能够有效改善患者膝关节功能、缓解膝关节疼痛，从而提高患者生活质量。
在TKA术中是否保留髌骨在目前学术界尚未达成共识。一些研究报道称，术中将髌骨置换要比保留髌骨临床疗效更佳，可以有效降低术后疼痛发病率及再手术率[1,2]；还有一些学者认为，保留的髌骨常常在术后引起各种各样的并发症，如髌骨骨折、髌骨缺血性坏死、髌韧带损伤、髌骨不稳以及髌骨假体松动、术后感染等，从而影响行TKA患者预后及术后生活质量。
本研究对施行保留髌骨型TKA患者术前、术后各项指标进行分析和评价，从而全膝关节置换红是否保留髌骨提供一定的指导，现汇报如下。
2材料与方法
2.1一般临床资料
2013年3月-2016年3月在我院进行保留髌骨型全膝关节置换术的膝关节退行性变患者中，共有146例患者纳入本研究，其中男性患者44例，女性患者102例，年龄(55-83)岁。采用Outerbridge分级标准对146例患者髌骨软骨退变等级进行分级，Ⅰ级18例，Ⅱ级32例，Ⅲ级64例，Ⅳ级32例。所有患者均对本研究进行充分了解，并自愿配合采集真实、可靠数据。所有患者术前均签署知情同意书。
2.2纳入与排除标准
纳入标准：(1)诊断为膝关节退变性骨关节炎；(2)单侧膝关节置换手术；(3)采用同一种膝关节假体；(4)同一组资深医护人员完成手术；(5)自愿为本研究提供配合。排除标准：(1)不愿为本研究提供配合者或有精神、认知方面障碍不能独立完成本研究问答测试者；(2)同侧髋关节功能障碍；(3)存在下腰痛者；(4)失访。
2.3手术方法
所有患者选择在全身麻醉情况下，由同一组资深医护人员进行手术。患者取仰卧位，在止血带下，采用标准膝前手术入路;分别依次行股骨远端、胫骨近端截骨、切除半月板、平衡屈伸间隙、假体(骨水泥型GeminiMKⅡ膝关节假体，捷迈公司，美国)置换、骨水泥固定；髌骨处理方式主要包括切除髌骨周围骨赘、髌骨周围电灼术。术毕行关节内灌注阵痛、止血，伤口缝合、加压包扎等。
2.4围术期处理
术前1d开始使用塞来昔布抗炎，直至术后一天停药。术中镇痛药失效后，根据患者疼痛程度给予止痛药物。术后1d鼓励患者活动患肢，根据患者自身锻炼及恢复情况决定是否采用CPM机锻炼。术后3d鼓励患者在家人或助行器帮助下进行下地活动。
2.5临床评估及指标统计
对所有患者术前、术后进行患肢功能评价：美国膝关节学会评分(KSS评分)，主要包括膝评分(kneescore,KS,100分)和功能评分(functionscore,FS,100分)两部分，满分共200分；髌骨评分(PS评分)，满分100分；术后患者满意度调查主要根据疼痛视觉模拟评分(VAS评分)：无痛(0～2分)，轻度(3～5分)，中度(6～8分)，重度(8分以上)。
置换后影像学评估按美国膝关节协会制定的X射线评定标准评定：(1)观察假体力线、髌骨运动轨迹，包括髌骨有无脱位、半脱位或倾斜等情况发生；(2)有无透亮带或骨溶解、假体松动等。
2.6统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析，所有数据采用(Mean±SD)表示。对于在不同时间点检测KSS、PS采用单因素重复测量分析，不同组别之间的比较采用方差分析，两两比较采用t检验；不同级别之间计数资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05，P<0.05则说明差异有统计学意义。
3结果
所有患者手术均顺利完成，手术持续时间在100-130分钟之间。术后伤口愈合状况良好，均Ⅰ期愈合，均无相关并发症。KSS及PS两项指标术前统计、术后6个月和末次随访结果见表1。KSS及PS在三次统计结果中，术后6个月及末次随访结果均优于术前(KSS:87.6±9.5VS171.2±8.8;PS:12.3±4.2VS26.3±3.2)，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月与末次随访结果相比，无统计学差异(P>0.05)。
Table1.ComparisonofKSSandPSscoresbetweenpre-andpost-operation(±s).
4讨论
全膝关节置换术(TKA)是目前治疗不可逆转性膝关节病变的主要手段，是减轻患者痛苦、提高患者生活质量的有效治疗方式。然而在髌骨的处置问题上，主要有置换、不置换、选择性置换三种观点，但目前仍然尚未明确最优处理方式。最初的假体设计并没有髌骨置换的设计，但是随着手术的实施，发现术后膝前痛发生率较高，许多学者认为未进行髌骨置换是引起这一现象的主要原因，有文献报道称髌骨未置换的患者发生膝前痛的比例占(10%-49%)，并且由此引发的再手术率占8.7%[10,11]。此后在全膝关节置换的假体中增加了髌骨置换的设计[3]。
但是髌骨置换应用后效果并没有得到非常理想的预期结果，反而出现很多髌骨相关性并发症，如髌骨骨折、髌骨坏死、髌韧带损伤、髌骨不稳和髌骨假体松动等[4-7]，这些并发症增加了膝关节的翻修率及并发症发生率[8,9]，因此很多学者对于髌骨置换的疗效表示怀疑。有文献报道称，置换髌骨后膝前痛的缓解率仅仅达到45%[12]，而保留髌骨的TKA术后膝前痛的发生率仅为4%，且术后KSS和PS评分明显升高，说明患者术后患肢功能明显得到改善，临床疗效满意。
许多学者认为应根据患者具体的自身情况进行选择性髌骨置换，如Outerbridge分级Ⅳ级的患者应该进行髌骨置换[16]。这样可有效避免膝前痛的发生，同时降低了髌骨置换的相关并发症[17-19]。然而本研究的实验结果显示，保留髌骨的TKA术后膝前疼痛的发生率与Outerbridge分级并无明显的相关关系，KSS、PS两方面指标与其他等级患者术后恢复情况无异，因此Outerbridge分级并不是TKA术中置换髌骨的决定性因素。
当然，无论是髌骨置换，还是保留髌骨的TKA的术后统计结果令人满意与否，不能完全归根于是否置换髌骨这单一因素，我们对于保留髌骨型TKA取得良好临床疗效的原因作出以下几点分析：(1)首先应考虑到患者个体特征之间的差异、医师手术技巧、不同品牌假体的应用等方面因素，可能对患者术后疗效造成影响；(2)患者术后髌骨周围神经经电灼而损伤，由此降低术后膝前痛的发生率[13]；(3)髌骨轨迹不良是置换术后膝前痛发生的重要因素，针对该因素行常规松解髌骨外侧支持带，改善髌骨轨迹，从而降低膝前痛的发生率[14,15]。
综上所述，保留髌骨的TKA术后患者恢复良好，取得了比较满意的临床疗效，但是本研究也有一些局限性，如没有涉及到其他品牌的假体、是否适用于其他疾病引起的膝关节功能不可逆性功能障碍等，我们会在日后的研究中进行更加深入的探索。
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