赵向阳于唐丽王霜王金玲张雪冰
大庆市人民医院163311
摘要：目的探讨以病例为基础的学习（casebasedlearning，CBL）模式在肾脏病学临床见习教学中的组织与实施。方法选取2017级临床医学本科学生692名，采用CBL教学法进行肾脏病学临床见习教学，课后对学生进行作业和重点、难点的考核以及问卷调查以评价教学效果。结果学生病历书写格式规范、内容齐全，考核成绩良好，多数学生认为CBL教学法的教学效果很好。结论在肾脏病学见习教学中应用CBL教学模式能够培养医学生综合素质，值得推广应用。
关键词：CBL；肾脏病学；见习教学；综合素质
[Abstract]ObjectiveTodiscusstheorganizationandimplementationofcasebasedlearning（CBL）modelinnephrologyclinicalprobationteaching.MethodsSelected692studentsofclinicalmedicineundergraduate，usedtheCBLteachingmethodinnephrologyclinicalprobationteaching，evaluatedtheteachingeffectivenessbystudentshomeworkandkey，difficultyassessmentandquestionnaireafterclass.ResultsStudentsrecordsformatandcontentwerecompletely，evaluationresultsweregood.MostofthestudentsthoughtthatteachingeffectofCBLmethodwasverygood.ConclusionTheapplicationofCBLmodelinnephrologypracticeteachingcancultivatemedicalstudents''comprehensivequality，isworthyofpopularizationandapplication.
[Keywords]Casebasedlearning；Nephrology；Clinicteaching；Comprehensivequality
以病例为基础的学习（casebasedlearning，CBL）模式是基于以问题为基础的学习（problembasedlearning，PBL）发展而来的全新教学模式。CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学[1]。CBL教学法在内分泌见习教学[2]、血液内科见习教学[3]、呼吸科床边教学[4]等临床教学中表现出良好的教学效果。
内科学作为临床医学的基础学科，重点论述人体各个系统各种疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗与预防[5]，作为临床医学生，必须学习和掌握与临床疾病诊断相关的基本知识和基本技能。肾脏疾病是危害人类健康的重大疾病之一，据2011年的流行病学状况调查，广西居民慢性肾脏病的发病率达9%以上[6]。肾脏病学作为内科学中的重要组成部分，其病因种类繁多、发病机制复杂、临床表现多样，且诊断与治疗依病因的不同而迥然各异，医学生普遍反映难以学习和掌握，肾脏病学临床见习教学存在一定困难。如何在有限的时间内激发学生的学习兴趣，让学生掌握好肾脏病学，为今后进入临床实习打下良好的基础，是肾脏病学临床见习教学过程中亟待解决的一个问题。为提高肾脏病学临床见习效果，本文采用了CBL教学法，探讨CBL教学法在肾脏病学临床见习教学中的组织实施、优点、注意事项及效果评价。
1资料与方法
1.1一般资料
选取右江民族医学院2017级临床医学本科学生共692名，其中，男生309名，女生383名，平均年龄（21．42±1．56）岁。每6～8个学生组成1个见习小组，见习6个学时，包括肾病综合征、慢性肾炎、尿路感染、慢性肾功能衰竭4种常见肾脏疾病。
1.2方法
1.2.1教学过程
1.2.1.1病例选择根据教学大纲择典型病例，如在讲解肾病综合征时选择病例如下：男性患者，22岁，农民，主诉因“浮肿、尿少10余天”入院。主要症状特点为无明显诱因下出现颜面、眼睑浮肿，逐渐波及双下肢，晨重暮轻，伴有尿量减少、腹胀，无畏寒、发热、心悸、呼吸困难、关节痛、腹痛、红斑、紫癜、血尿、黑便等症状。患者既往无肝炎等病史，体格检查：血压140/90mmHg，皮肤黏膜无苍白、黄染、红斑、紫癜，颜面、眼睑水肿，咽无充血，扁桃体不大，心、肺检查未见异常，腹稍膨隆，无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿，双侧对称等。辅助检查：血常规、肾功能、补体等正常，尿常规示尿蛋白3+，24h尿蛋白定量4.26g，血清蛋白19.3g/L，血胆固醇7.86mmol/L，三酰甘油2.88mmol/L，自身免疫全套均为阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，肾组织病理检查报告为中度系膜增生性肾小球肾炎。
1.2.1.2分组采集病史后问题讨论各小组对典型病例进行问诊、采集病史、体格检查后，将准备好的病例资料发给学生并提出问题进行讨论。如对上述病例的问题有：（1）此患者的初步诊断是什么？诊断依据有哪些?（2）应与哪些疾病进行鉴别?（3）肾病综合征的病理类型有哪些?合并哪些并发症？（4）治疗原则和治疗措施有哪些？学生就上述问题逐个进行讨论。
1.2.1.3教师及时引导并调节课堂教学节奏学生每讨论完一个问题，教师及时进行引导并归纳总结，进行适当的理论讲授，特别是需要重点掌握的内容以及学生难以理解的内容，然后进行下一个问题的讨论。教师提出根据教学目的设计的问题。通过本次见习，学生应掌握常见肾脏疾病的病因、临床表现、诊断与鉴别、治疗原则等。
1.2.1.4课后作业与知识巩固教师布置本次见习肾脏疾病的作业，即书写完整病历1份。考核本次见习肾脏疾病的重点内容如肾病综合征的病因分类和并发症。
1.2.2教学评价
课后发放自制的调查问卷表，了解学生对CBL教学法的反应。问卷内容包括调动学习积极性、培养自学能力、培养临床思维能力、提高学习效率、促进语言表达能力、活跃课堂气氛、促进团结协作、融洽师生关系、培养综合素质等。
2结果
2.1病历完成情况
692名学生都能在肾脏病学见习教学结束3d内完成完整病历的书写，95.8%的学生病历书写格式规范、内容齐全。
2.2考核成绩
针对肾脏病学重点和难点的考核，满分为100分，611名学生的成绩为69.5～92分，平均78.5分，成绩良好。
2.3教学评价结果
多数学生认为CBL教学法在调动学习积极性、培养自学能力、培养临床思维能力、提高学习效率、促进语言表达能力、活跃课堂气氛、促进团结协作、融洽师生关系、培养综合素质等方面有较好的作用，只有少数学生认为教学效果一般或不好。
3讨论
3.1CBL教学法的优点
从病历书写质量、考核成绩、教学效果评价等结果可以看出，CBL教学法应用于肾脏病学见习教学，取得了良好的教学成绩和效果。实践证明，CBL教学法是具有针对性、实践性、启发性、研究性和时效性的教学方法，打破传统“以教为主”的教学模式，使学生被动学习转变为主动学习，充分发挥学生学习的主观能动性，能开发学生智力，培养学生学习能力，提高学生素质，有助于理论联系实际，是一种高效的教学模式[7]。
3.2组织实施CBL教学法过程中的注意事项
3.2.1临床案例的选择
临床案例的选择应做到以下几点：（1）主题鲜明，每个小组围绕1个典型病例的主要内容进行学习和讨论，通过讨论加深对难点和重点的理解，达到触类旁通、举一反三的效果。如通过肾病综合征的见习教学，学生能掌握肾病综合征的病因、临床表现、诊断与鉴别、并发症、治疗原则等重要内容。（2）客观真实，病例要来源于肾内科的住院患者，临床教师在课前到病区选择典型病例，做好患者的沟通工作，争取患者积极配合教学，以便学生能顺利完成对典型病例的见习过程。（3）病例资料完整，临床教师应注意选择资料完整、检查齐全的病例，临床表现典型，有完善的实验室检查和影像学检查，避免选择新入院、检查资料尚不齐全或症状不典型的病例。（4）难易适度，所选病例应充分考虑学生的理论知识基础和对学科理解的深度，不可偏离教学大纲的要求。针对不同症状教学可选择不同的病例。疑难病例和学科前沿可在典型病例教学中适当穿插和介绍，为学生日后专业方向的确立奠定基础。（5）具启迪性，典型病例的CBL教学能激发学生学习兴趣，培养主动思考问题、查阅资料、分析问题的能力。同时临床医学是随着时代进步不断发展变化的，病例也应具备人文性、时代性。穿插部分学科前沿知识可有效激发学生致力于医学科学研究的志向。
3.2.2设计问题
临床教师在病例教学中不再像传统灌输式教学那样占主导作用，而是对病例的主题进行引导及调节课堂教学的节奏。教师在症状见习的讨论时不主动提问，而是由学生自己发现问题、提出问题后进一步分析解决。但教师并不意味着完全处于旁观的角色，教师在课前应对所选病例进行深入研究，根据教学目的及大纲设计问题。设计问题时，应充分考虑以内科学向临床医学推进的理论体系为导向，由点及面、由浅入深。
3.2.3教师备课
教师在备课时要充分考虑到学生的医学理论知识背景，自身在对本病例相关知识充分掌握的基础上，理清教学思路，明确教学目标，认清教学中的重点、难点及可能遇到的问题并制定合理高效的教学措施。
3.2.4教学要求
教学要求应包括：（1）连贯性强，临床教师和学生必须要对病例的内容充分掌握，才能在见习教学中展开热烈的、针对性强的问题讨论。（2）与传统教学的结合，不能完全抛弃传统教学模式，对那些肾脏疾病的重要概念、临床表现、诊断标准、治疗原则的讲授，仍离不开传统教学。在进行肾脏疾病临床见习的病例教学前，一定要有理论授课作前提和基础。（3）教师的角色定位，临床教师应选择是有一定专业能力和临床工作经验的高年资医师，在见习教学中能指导典型病例讨论，引导学生针对主题开展讨论，思考、分析及解决病例中的重要问题，而不过多干预学生的讨论。除了充分发挥CBL教学中组织者和指导者的作用外，还要注意穿插部分学科前沿知识，激发学生致力于医学科学研究的志向，培养学生临床思维能力和解决问题的能力。
综上所述，在肾脏病学见习教学中应用CBL教学模式能够培养医学生临床思维能力，使学生更好更快地适应临床工作，面对实际患者时有章可循，从而培养适合我国经济和社会发展需要的高素质医学人才，是值得推广应用的教学方法。
参考文献：
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