谢延平李东风颜继英刘炳智李艳宝
河北省邯郸市中心医院骨一科河北邯郸056001
【摘要】目的：观察后路减压结合射频消融与经皮椎体成形术治疗胸腰椎转移肿瘤的临床比较效果。方法：射频消融组：胸椎转移性恶性肿瘤4例，腰椎转移瘤5例。均伴有不同程度神经症状。经后路行全椎板切除，于C形臂X线机下以11G骨穿刺针经两侧椎弓根导入StarBurstXL射频电极针以防止损伤周围神经及血管，初始功率150W，发射频率450kHz，温度（95±5）℃，时间4～8min，根据肿瘤体积设计消融范围，对病变椎体和目标肿瘤进行消融。消融结束后，去除椎体及椎管内硬膜外瘤体。然后经后外侧去除椎体附件，切除椎体内肿瘤。常规根据病变椎体的数目行椎弓根钉固定（JAVA系统）。经皮椎体成形术(PVP)组：多发性椎体转移瘤5例，腰椎体转移瘤4例。均腰背痛剧烈，无明显神经体征。行c臂机椎弓根定位，注入骨水泥。结果：18例局部疼痛症状缓解有效率为100％。11例患者的临床症状均有明显改善，四肢运动功能不同程度的恢复。ASIA分级：10例C级恢复至D级，5例C级恢复不明显，4例D级恢复至正常。术后随访6一24个月，内固定无松脱及断裂，病变椎体无塌陷，l例腰椎PVP术后局部复发，1例胸椎射频消融治疗术后10个月内死于原发性胃癌。并发症：PVP术中局部均有不同程度憋胀、疼痛等。但均可耐受，术后可自行缓解。术中发生一过性下肢轻度刺激性疼痛l例，停止穿刺或注射骨水泥结束后恢复。无骨水泥渗漏至椎旁软组织或椎管，患者均未出现脊髓受压症状。2组患者均未有感染、肺栓塞、及心脑血管意外等并发症。结论：后路减压内固定结合射频消融疗法与PVP治疗胸腰椎体转移瘤疼痛效果肯定，射频消融疗法能够去除病灶，减少复发，但远期效果有待进一步观察。脊柱转移瘤的治疗效果与适应症及手术治疗方式的选择密切相关。
【关键词】射频消融；经皮椎体成形术；胸腰椎转移瘤肿瘤
【中图分类号】R739.93【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）6-0207-01
随着医疗技术的进步，越来越多的脊柱转移恶性肿瘤患者可以采用一些手术干预来延长生存期，改善生活质餐，减轻痛苦。我科2010年12月至2012年12月收治18例脊柱转移肿瘤患者。分别采用经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty，PVP)及减压内固射频消融高温原位灭活治疗。本文将两种治疗方法优缺点比较。
1资料与方法
1.1一般资料18例中，男12例，女6例；年龄45-7l岁，平均年龄55.4岁。病理包括乳腺癌4例，低分化胃癌7例，肝癌1例，肾透明细胞癌2例，小细胞肺癌5例。射频消融组9例：胸椎转移性恶性肿瘤4例，腰椎转移瘤5例。均伴有不同程度神经症状。ASIA分级C级6例，D级3例。PVP组9例：多发性椎体转移瘤5例，腰椎体转移瘤4例,均腰背痛疼痛剧烈，无明显双下肢神经症状（图1）。
1.2手术方法术前确定患者受累椎体的部位及数量，椎体塌陷的程度、溶骨破坏的程度、椎体后壁的完整性、椎弓根受侵犯程度及脊髓受压情况。9例出现神经体征及症状患者采用减压固定结合射频消融高温疗法。常规根据病变椎体的数目行椎弓根钉固定（JAVA系统）。如椎板未侵犯，将所减压椎板咬碎后外侧植骨（图2）。在透视监测下注射，一旦发现灌注剂向椎管内、椎间孔或静脉丛内渗漏应立即结束操作。注射直至感到阻力增大或灌注剂到达椎体边缘。椎体后壁不完整者灌注荆接近椎体后壁时即停止注射，有时灌注剂黏稠度较大，可用针芯或通针将针筒内灌注剂缓慢推入病椎内，但应严格掌握进针深度。先在一侧操作，如果灌注剂到达对侧，则单侧注射即可，对充填不理想者双侧注射。平均一个椎体用3-7ml灌注剂。骨水泥硬化前旋转拔针。术后患者俯卧休息20min，然后拍摄脊柱正侧位片，观察骨水泥的分布和渗漏情况。患者术后第2日开始下地活动。
1.3疗效评价及疼痛评分采用WH0标准:观察术后3d和1、2个月的疗效，将疼痛缓解程度分为4级，完全缓解(CR)：疼痛症状完全消失，生活完全自理；部分缓解(PR)：疼痛缓解明显，有症状，无需使用口服止痛剂，生活大部分能自理；轻微缓解(MR)：时有疼痛症状，使用口服止痛剂能止痛，生活部分能自理；无效(NR)：疼痛无缓解，口服止痛剂不能完全止痛，依赖较强止痛剂。以CR+PR为有效。术前评价在手术前1d进行。术后评价在术后3d及l、2个月进行。
2结果
2.1治疗效果经治疗后疼痛缓解程度为：CR12例，PR6例，治疗后疼痛缓解有效率为100％。PVP治疗疼痛缓解时间发生于治疗后30min一48h，平均20h。所有病例术后随访6一24个月，平均11个月,均未发生椎体塌陷或出现神经系统压迫症状。本组有l例患者术后6个月出现局部症状加重，经MRI证实为其他椎体转移。内固定减压射频消融组平均手术时间为3h，平均出血量550ml，未有感染、脑脊液漏等术中、术后并发症发生。MRI示肿瘤节段脊髓受压减压充分，脊髓压迫明显改善。9例均获随访，随访6一24个月，3例患者的临床症状均有明显改善，四肢运动功能不同程度的恢复，10例C级恢复至D级，5例C级恢复不明显，4例D级恢复至正常。术后随访6一24个月，内固定无松脱及断裂，病变椎体无塌陷，l例腰椎PVP术后局部复发，1例胸椎射频消融治疗术后10个月内死于原发性胃癌。
2.2并发症PVP术中局部均有不同程度憋胀、疼痛等。但均可耐受，术后可自行缓解。术中发生一过性下肢轻度刺激性疼痛l例，停止穿刺或注射骨水泥结束后恢复。无骨水泥渗漏至椎旁软组织或椎管，患者均未出现脊髓受压症状。2组患者均未有感染、肺栓塞及心脑血管意外等并发症。
3讨论
如何最大程度改善患者的生存质量及延长生存期，最大程度去除病灶，维持脊柱稳定性，解除神经和脊髓的压迫，目前多种手术方式得到应用。我们所收治18名患者中，射频消融结合内固定减压治疗典型l例胸5椎体乳腺癌转移患者，术前胸腹部束带感明显，双下肢感觉异常，双下肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性，并且CT扫描显示肿瘤侵犯右侧椎弓根。射频消融诱导原位灭活椎体及右侧椎弓根肿瘤，并行椎体后壁次全切除。术后患者临床症状改善明显，束带感消失，双侧肌张力逐渐下降恢复，3月后支具保护下地活动，随访11个月，肿瘤无明显复发。微波灭活可以达到肿瘤切除的效果，并且达到瘤体切除、脊髓减压、脊柱稳定的目的。PVP治疗9例患者3天后均疼痛缓解明显，7例患者能搀扶下地。在所有患者术后3天随访中，腰背疼痛缓解总有效率达100％。术后1个月及2个月的随访中，止痛的疗效较稳定。
脊柱转移瘤是常见恶性肿瘤，患者往往生存期较短，生活质量差，治疗非常困难。一般放射、化疗等保守治疗效果较差。目前有人碘125粒子植入病椎治疗椎体转移瘤，但费用昂贵，不能增加脊柱的瞬时稳定性，应用受到限制[1-2]。椎体转移瘤为全身性疾患，应视具体情况个体化制定治疗方案，如结合化疗、放疗、磷酸盐药物治疗等等。
参考文献
[1]王卫国,吴春根,程永德,等。射频消融联合椎体成形术治疗脊柱转移性肿瘤[J].介入放射学杂志,2009,18(5):392-366.
[2]田清华，吴春根，顾一峰，等.射频消融联合椎体成形术治疗椎外转移性骨肿瘤的临床应用[J].临床发射学杂志，2012,31（12）：1777-1781
作者简介：
谢延平，男，汉族，出生日期：1977年11月11日，籍贯：河北邯郸市主治医师硕士从事专业：脊柱外科。
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