论文摘要
目的：全手皮肤套状撕脱伤是临床中的一种复杂的创伤，伤者常常是被对滚机所伤，在挤压及牵拉的作用下，手部软组织包括皮肤、皮下组织、血管、神经甚至指骨一起脱套。临床上修复这类损伤有多种方法，但疗效不确切，仍是手外科一个棘手的难题。我们设计了改良腹部“L”形袋状皮瓣来修复全手皮肤脱套伤，以探讨改良腹部“L”形袋状皮瓣治疗手部皮肤脱套伤的效果，从而为临床上更加合理有效的治疗全手皮肤脱套伤提供理论依据和方法。方法：选取2010年3月至2011年3月在我院行手术治疗的全手套状撕脱伤患者20例，其中男性12例，女性8例，年龄17-50岁，均伴有不同程度的骨折和深部组织损伤。传统腹部袋状皮瓣修复治疗10例，改良腹部“L”形袋状皮瓣修复治疗10例。对入组对象以下信息进行跟踪随访：皮瓣存活情况、皮瓣外观及对患者治疗总有效率、手部活动度及患者满意率，从上述几方面对伤手的功能进行评定。传统腹部袋状皮瓣组：患者取平卧患肢外展位，沿创面外正常皮肤切开至深筋膜、彻底清除坏死皮肤、皮下组织及坏死的肌肉组织并清除污染的组织。彻底充分止血。过氧化氢溶液、洁尔灭和生理盐水反复冲洗创面后再次止血。根据清创后手背侧皮肤缺损大小，设计腹部皮瓣。在同侧锁骨中线与脐水平线交点处作为皮瓣切取处,垂直伤手摆放方向做“—”形切口，于皮瓣下分离足够皮下组织，将整个伤手埋入袋状皮瓣下，术后4周，在拇指和第一掌骨外侧和伤手的尺侧各自设计一个皮瓣切线，做延迟皮瓣，再过2周后，等到无血液循环的手或手指创面经过肉芽组织覆盖毛细血管的再生，可以接受游离植皮时于原创口及皮瓣蒂部切开皮肤，将伤手连同皮瓣一起取出，腹部一期闭合或部分植皮覆盖创面，伤手背侧皮瓣覆盖，伤手掌侧行大腿取游离皮片植皮加压包扎，1周后拆除纱包，主被动活动掌指关节，间隔8-12周分期行分指术。腹部“L”形袋状皮瓣组：以改良的手术方式进行手术。清创完成后，将2-5指保留1.5-2节，将各指用克氏针固定于伸直位，确定无出血后测量手背侧皮肤缺损大小，在同侧锁骨中线与脐水平线交点处作为皮瓣切取处,垂直伤手摆放方向做“L”形切口,沿设计切口线，切开皮肤表面，顺着“L”切口在深筋膜表面掀起皮瓣，术中注意充分止血，修剪由皮瓣游离缘开始至蒂部，呈“阶梯式”修剪，用弹簧剪刀剔除真皮下脂肪颗粒，保留真皮下毛细血管网，即保留脂肪厚度约2-3mm，将伤手放入皮瓣下，将伤手腕掌侧创缘与腹部连续缝合固定，然后将皮瓣的创缘与腹壁及伤手间断缝合，形成一个可容手的“口袋”。术后放置引流，包扎，固定。术后应用抗生素预防感染，换药等。于术后3周多行断蒂术，将腹部伤口修整缝合，手掌侧肉芽组织覆盖，行游离植皮纱包加压包扎消灭创面。分指术同对照组。结果：应用腹部“L”形袋状皮瓣修复全手皮肤脱套伤10例，皮瓣全部成活。患者经随访l～1.5年，腹部“L”形袋状皮瓣较传统的腹部袋状皮瓣质地、外观好，无需修薄，关节功能恢复好，裸露的指神经与超薄皮瓣易于接触，皮瓣的保护性感觉可较早的恢复。同时不易发生晚期挛缩。试验组的治疗总有效率及患者满意率均高于对照组，手指活动度优于对照组，两组比较，具有差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：1.改良腹部L形袋状皮瓣易于设计，无需解剖血管，操作简单、安全。2.根据腹部血供分布的解剖基础及皮瓣设计特点，改良腹部袋状皮瓣具有“双蒂”供血，皮瓣血供更丰富，此术式更安全。易于基层医院推广。3.腹部供区面积大，能够于急诊一期消灭创面，减少患者痛苦；供区限蔽，不影响美观，且可在断蒂术时直接关闭腹部创面或植少许游离皮片消灭创面。4.皮瓣质地好，具有弹性，外观易被患者接受，无需修薄，真皮下血管网皮瓣易于裸露的神经建立感觉，可恢复部分保护性感觉。5.改良腹部袋状皮瓣与传统袋状皮瓣比较，无需做延迟断蒂术，且断蒂较早，有利于早期功能锻炼，促进伤手的功能恢复。此术式便于临床上的推广。