论文摘要
背景与目的连续性血液滤过目前不仅用于肾功能衰竭的治疗,也广泛用于各种内环境紊乱等非肾脏疾病的治疗。连续性血液滤过治疗主要靠置换液的调控,如果置换液配置不当,将导致严重的并发症。目前应用较多的是Port,s置换液配方,但在临床使用过程中发现该配方葡萄糖浓度较高,钙离子浓度偏低,在严重代谢性酸中毒低钙血症患者使用该配方,血钙纠正较慢。低钙对患者的影响是多系统的,如不及时纠正,可出现严重的临床并发症。同时钠离子及渗透压较高,尤其渗透压远高于正常高限。长期使用高渗置换液可导致细胞脱水及意识改变。有研究认为血糖水平与行血液滤过患者预后密切相关,血糖越高,预后越差。因为高血糖可加重器官功能的损害,形成恶性循环。危重患者血糖水平与TNF-α、IL-6水平同步升高,一般认为与应激反应有关,进一步研究认为与胰岛素抵抗有密切关系。脂联素（ADI）改善糖代谢,主要是通过增加骨骼肌脂肪酸氧化并抑制肝脏糖异生。血糖与上述因子的关系,目前的研究均着眼于代谢综合征、糖尿病及血管疾病等。连续性血液滤过时,治疗及置换液中不同糖的浓度对这些因子有何影响,鲜有报告。综合上述,本研究将传统Port,s配方加以改良,主要是将葡萄糖浓度明显降低,提高钙离子浓度,适当降低钠浓度,组成改良Port,s配方,比较改良Port,s配方与传统Port,s配方在血液滤过使用过程中对患者电解质、酸碱平衡、血渗透压等指标的影响。比较使用改良Port,s配方行连续性血液滤过早期对炎症因子TNF-α、IL-6,高敏CRP水平及脂联素的影响。方法病例选取2007年12月至2008年8月海军总医院行连续性血液滤过,无糖尿病病史患者20例,随机分为Port,s组、改良Port,s组（简称改良组）,其中Port,s组10例, 11例次;改良组10例,11例次,二组在年龄、性别、APACHEⅡ评分等一般资料方面无显著性差异,具有可比性。治疗方法:1)置换液配方:Port,s组使用Port,s配方,改良组使用改良Port,s配方,行连续血液滤过。2)治疗方法:均为CVVH,前置换,置换液量为3000ml/h。血流量保持在150-200ml/min,治疗时间12小时或12小时以上。血滤前及治疗开始后4、12h于泵前采血,留取治疗开始后4小时结束时超滤液送检生化全套检查;同时单独留取4小时结束时4ml超滤液及患者全血4ml,离心后-70℃保存;实验前解冻;分别按照试剂盒的说明进行肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、高敏C—反应蛋白（hs-CRP）及脂联素（ADI）的检测。结果二组患者在使用不同置换液治疗过程中,血K+、CL-、Mg++离子浓度无显著性差异,血尿素氮、肌酐及血磷清除方面亦无显著性差异。但二组患者血Na+离子浓度差异显著,其中Port,s组治疗4小时后血钠明显升高,改良组变化不明显,置换液中Na+浓度Port,s组明显高于改良组。二组治疗开始时组间血CO2CP无明显差异,治疗4小时后血CO2CP二组均较治疗前明显升高。Port,s组治疗4小时后血糖明显升高,4、12小时血糖均显著高于改良组,改良组治疗前后血糖变化不明显,Port,s组4小时置换液中的葡萄糖含量显著高于改良组。二组均可提高血钙水平,纠正血钙水平方面未见明显差异。每次治疗Port,s组净输入量约为207.29克,改良组为4.69克。改良组血清IL-6、Hs-CRP水平治疗后与治疗前比呈下降趋势,其中治疗开始后12小时均明显低于0小时,统计学显示有显著差异。二组血清脂联素水平治疗后与治疗前比呈上升趋势,其中以改良组升高显著,改良组12小时脂联素水平明显高于0小时脂联素水平,统计学显示有显著差异。结论改良Port,s配方行连续血液滤过与传统Port,s配方均有较好的纠正电解质紊乱,纠正酸中毒,较好的肌酐及尿素氮清除效果,但较传统Port,s配方,改良Port,s配方不产生高钠血症及高血糖,维持较理想的血浆渗透压。使用改良Port,s配方行连续血液滤过后,细胞因子IL-6及高敏CRP明显降低,脂联素表达明显提高,使用Port,s配方组虽然有所改善但尚无明显统计学意义,作者推测可能与低糖置换液使用有关。本研究结果只是初步探讨高糖置换液对细胞因子、Hs-CRP脂联素等的影响,由于例数有限,尚有待于进一步观察与总结。