免疫低下侵袭性肺部霉菌感染的早期及进展期CT研究和实验研究

论文摘要

【目的】一、分析免疫低下侵袭性肺部霉菌感染的早期及进展期的临床和影像学资料，初步筛选出对诊断侵袭性肺部霉菌感染的早期及进展期有显著性影响的CT表现，为临床进行及时、有效、早期经验性抗霉菌治疗提供重要依据。二、建立免疫低下大白兔肺部烟曲霉菌感染的动物模型，初步研究免疫力低下大白兔肺部烟曲霉菌感染的CT表现与相应时期的病理改变的关系。【材料与方法】一、回顾2002．12～2007．2南方医院血液科、小儿科及肾移植科免疫力低下肺部继发霉菌及常规细菌感染的76例患者的临床及CT扫描资料，按照肺部侵袭性真菌感染及常见细菌感染的诊断标来筛选，然后把肺部继发复合性感染病例剔除。免疫力低下肺部霉菌感染的32例患者，常规细菌感染44例。，把霉菌感染的32例这部分作为研究组，常规细菌感染作为对照组。对研究组与对照组的临床资料和CT表现进行分析对照，CT表现主要分8个方面的CT表现征象进行研究：（1）CT“晕征”；（2）“枝果征”；（3）“空气新月征”；（4）肺叶或肺段性实变；（5）多发小结节；（6）“毛玻璃征”（7）肿块或结节，（8）病灶的多发与单发。通过对研究组和对比组上述8种征象的对比分析，采用SPSS13.0软件进行统计分析，首先两组进行两独立样本的x2检验，得出有显著性差异的CT征象，再结合临床专业知识，应用二分类Logistic回归分析检验变量，选用Backward：Conditional法，以P＜0.05作为显著性差异标准。确定诊断免疫力低下继发侵袭性肺部霉菌感染的早期及进展期有显著性影响的CT表现。二、免疫低下大白兔肺部烟曲霉菌感染的动物模型的制作，将8只清洁级的新西兰大白兔，2只为对照组，6只为研究组，2.0～2.5kg，通过耳缘静脉大剂量注射甲泼尼松龙25mg／kg，2次／d，通过检测动物免疫功能指标，确认大白兔免疫力低下。研究组应用无菌注射器取1.0ml经过处理的烟曲霉菌孢子悬溶液，浓度为107／ml，由气道内注入，接种后2d／次给动物静脉注射甲泼尼松龙，在接种后2d／次应用CT扫描，接种后5～8天新西兰大白兔分别出现休克症状时，进行最后一次CT扫描并处死动物，取肺部组织做病理。2只清洁级免疫力低下的新西兰大白兔做正常对照组。【结果】一、免疫力低下肺部继发感染的原发基础病。病原菌明确的免疫力低下肺部继发感染的患者76例，男性36例，女性40例，年龄最大77岁，最小3岁，平均年龄40岁。原发基础病分别有：急性淋巴细胞白血病19例；急性非淋巴细胞白血病36例；慢性粒细胞白血病10例；急性混合性白血病5例；骨髓异常增生症1例；再生障碍性贫血1例；系统性红斑狼疮1例；多发性骨髓瘤1例；地中海贫血1例及肾移植1例。按照侵袭性肺部真菌感染及常见肺部细菌感染的诊断标来筛选的免疫力低下肺部继发霉菌感染32例，常见细菌感染44例。从发病时机看老年白血病，多次化疗后未缓解的难治性白血病和干细胞移植后的1～2个月容易得霉菌感染。二、免疫低下侵袭性肺部霉菌感染的早期及进展期的CT表现从胸部CT表现、病灶数目和分布上看，一般为多发病灶，散在分部于胸膜下；主要见于中上肺野。胸部CT出现单独某个征像较少，一般是2个以上的CT征像同时出现，其中最多见的是“晕征+枝果征”出现的频率约73.4％，其次“晕征+枝果征+肺段性楔形实变”约64.6％，再就是“晕征+枝果征+毛玻璃征”约占58.3％。分析单个CT征像在所有病例中占的比率，晕征约占68.8％，一般出现在早期和进展期。挂果征约占78.1％，一般出现在进展期。空气新月征约占37.5％，但出现较晚，一般是在治疗后2周左右出现，肺叶或肺段性楔形实变约占48.3％，多发小结节约占18.8％，毛玻璃征约占37.5％，肿块或结节约占87.5％，多发病灶约占93.7％。应用CT连续监测扫描，早期侵袭性肺部霉菌感染的表现主要为肺野毛玻璃样变+结节，或者肺段性楔形实变+结节，2～3天后结节周边可出现晕征或形成枝果征。进展期主要表现为晕征+枝果征。应用两独立样本的x2检验得出CT表现出的“晕征”、“枝果征”和“空气新月征”在研究组与对比组有显著性差异P=0.0000（P＜0.01），是免疫低下肺部霉菌感染相对于常规细菌感染具有特异的CT表现，其余4种CT表现与对照组无显著性差异。应用二分类Logistic回归分析筛选出诊断早期侵袭性肺部霉菌感染的显著性影响的主要征象，按影响权重大小依次为“CT晕征”“枝果征”“多发病灶”以及“空气新月征”，预测值为84.2％。这几种CT征象对诊断早期及进展期肺部霉菌感染相对于其他指标有很强的判别优势，差异有显著性意义（P＜0.05）。二、免疫低下大白兔肺部烟曲霉菌感染的动物模型的建立及CT表现。8只新西兰大白兔，研究组6只接种霉菌后第5天后相继死亡，研究组动物肺部霉菌感染模型的成功率为100％。对照组无死亡。6只新西兰大白兔肺部大体标本可见肺部出现肺梗死、肺段性实变及胸腔积液。CT表现为肺段性楔形实变和毛玻璃样改变，肺部没有出现结节或肿块征象。【结论】一、免疫力低下侵袭性肺部霉菌感染的早期及进展期CT表现：1．免疫力低下侵袭性肺部霉菌感染的发病因素及病理学基础免疫力低下继发侵袭性肺部霉菌感染是近年来比较常见的感染性并发症，并逐渐有超过白色念球菌的趋势，成为免疫力低下继发侵袭性肺部真菌感染的主要病原菌。免疫力低下患者继发霉菌感染的最主要的危险因素就是长期的严重的中性粒细胞减少（白细胞计数＜500／μl，＞10天）；高强度的化疗，异基因造血干细胞的移植；外周血干细胞移植；长期广普抗生素及糖皮质激素的应用与及院内交叉感染也是导致免疫力低下患者继发侵袭性霉菌感染的危险因素。侵袭性肺部霉菌感染的主要病理基础是曲霉菌丝侵犯肺部小血管／和支气管而引起的出血性肺梗死，出血性肺梗死引起结节中心的凝固性坏死，相邻肺泡出血使结节周边可见出血性边缘。2．免疫力低下侵袭性肺部霉菌感染的CT征象。CT由于其高的密度分辨率，显示病灶的直接性，诊断的快捷及操作的可监控性等特点，特别是高分辨率CT（HRCT）检查的应用，已成为诊断侵袭性肺部霉菌感染的重要手段。“CT晕征”、“枝果征”、“空气新月征”是侵袭性肺部霉菌感染的特征性表现，与对照组相比具有显著性差异。“CT晕征”是在当前临床病原菌检测之前临床早期行经验性抗真菌治疗的主要依据，一般在有临床症状的1周内出现，具有重要的临床意义。“CT枝果征”是我们从大量病例中总结出来的一种CT征象，我们形象的称为“枝果征”，类似树枝上挂满果实，是肺部继发霉菌感染后形成的肺部结节，但常常与肺纹理中肺动脉及支气管紧紧相连，位于肺部血管周边，我们形象的把其归纳为“枝果征”。常常伴随“CT晕征”出现，或是在没有及时有效的进行抗霉菌治疗后出现这一征象，是霉菌感染的进展期的一种CT征像。“空气新月征”虽然有重要的诊断意义，但一般出现较晚，对早期诊断帮助不大，但对于肺部出现“空气新月征”合并其他的肺部霉菌感染的特征性表现时可以提示为肺部霉菌感染还处于进展期。如果是在进行抗霉菌治疗后出现“空气新月征”，就意味抗霉菌有效，病情处于好转阶段。虽然肺段性楔形实变和毛玻璃样变对鉴别肺部霉菌与细菌感染没有统计学差异，但应用连续CT监测扫描在早期一般表现为肺野毛玻璃样变和结节影，或者为肺段性实变并结节影，2～3天结节可伴有晕征出现或形成枝果征。“晕征+枝果征+肺段性楔形实变”约64.6％，“晕征+枝果征+毛玻璃征”约占58.3％。所以在肺部出现肺段性楔形实变或毛玻璃样变，并伴有晕征或枝果征也应考虑为早期的肺部侵袭性霉菌感染的CT表现。但在进展期一般为“晕征”+“枝果征”为主要表现。通过对比同期肺部细菌感染的CT征象，统计得出对正确诊断侵袭性肺部霉菌感染的早期及进展期有显著性影响的CT征象有：（1）CT晕征；（2）枝果征；（3）多发的病灶；（4）空气新月征。诊断阳性预测值为84.2％。免疫力低下肺部继发侵袭性霉菌感染也可以出现肺叶或肺段实变，肿块或结节，多发粟粒状改变，毛玻璃样变，但对鉴别霉菌与常见细菌感染无特异性（P＞0.05），难以与常见肺部细菌感染鉴别。二、免疫低下大白兔肺部烟曲霉菌感染的动物模型的建立及CT表现。通过建立免疫力低下动物模型，初步探讨肺部霉菌感染的CT早期表现，其结果一般表现为肺段性实变和毛玻璃样改变，这与第一部分研究分析出的征象基本一致。并没有出现“CT晕征”“枝果征”，可能是由于动物存活时间较短，在出现“晕征”“枝果征”“空气新月征”之前实验动物基本死亡。免疫力低下大白兔肺部烟曲霉菌感染动物模型还有待于进一步实验和改进。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 第一章 免疫力低下侵袭性肺部霉菌感染的早期及进展期临床与CT表现研究
• 1. 材料与方法
• 2. 结果
• 3. 讨论
• 4. 结论
• 5. 参考文献
• 第二章 免疫低下大白兔肺部烟曲霉菌感染的动物模型的建立及CT表现的初步研究
• 1. 材料和方法
• 2. 结果
• 3. 讨论
• 4. 结论
• 5. 参考文献
• 第三章 全文的总结及展望
• 1. 总结
• 2. 展望
• 综述
• 参考文献
• 缩写语中英文对照表
• 攻读学位期间以第一作者身份发表的论文
• 致谢