陈洪干李红军高书图(河南省正骨研究院河南省洛阳正骨医院河南洛阳471002)
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)26-0066-02
【摘要】目的分析股骨粗隆间骨折治疗失败的原因，以及失败后进行翻修治疗的对策。方法通过对我院近十年来收治的29例股骨粗隆间骨折既往治疗失败的病例进行分析，总结分析治疗失败的原因及探索补救措施。结果本组6例患者采取保守治疗均并发髋内翻畸形，其中4例畸形愈合，2例骨折不愈合。使用DHS固定失败5例，均伴发DHS主钉的后上方穿凿。空心钉内固定治疗10例均伴发不同程度的髋内翻畸形、内固定松动，其中畸形愈合3例，不愈合4例，后期并发反粗隆间骨折3例。股骨上段勺型接骨板治疗6例均伴发髋内翻畸形，其中3例不愈合。DCS内固定治疗1例伴发钢板断裂骨折不愈合。90度角型接骨板内固定治疗1例伴发髋内翻畸形。结论内固定方式选择不当、内固定植入不当、康复训练方式不当等是股骨粗隆间骨折治疗失败的原因，正确的病例选择和精确的手术操作是治疗成功的关键。
【关键词】股骨粗隆间骨折失败补救
【Abstract】Objective：Analysisoffemoralintertrochantericfractureofroughdownthereasonsfortreatmentfailure,aswellasforrenovationafterthefailureofresponsetotreatment.Methods：Admittedinourhospitaloverthelastdecadeofthe29casesofintertrochantericfractureoffemurdownroughpastcasesoftreatmentfailureanalysis,summarizedandanalyzedthereasonsfortreatmentfailureandtoexploreremedies.Results：Thesixcasesofconservativetreatmentofpatientswithcomplicatedhipvarus,malunionin4cases,2casesofnonunion.DHSfailedtouseafixedfivecaseswereassociatedwithDHSafterthetopofthemainnailPenetration.Cannulatedscrewfixationforthetreatmentof10caseswereassociatedwithvaryingdegreesofvarusdeformityofhip,looseningofinternalfixation,ofwhichthreecasesofmalunion,nonunionoffourcases,thelateanti-concurrentthreecasesofintertrochantericfracture.Proximalfemurboneplatedippertreatmentareassociatedwithsixcasesofcoxavaradeformity,ofwhichthreecasesofnonunion.DCSfixationplateassociatedwithonecasesoffracturenonunion.90-degree-angleplatefixationforthetreatmentof1caseassociatedwithvarusdeformityofhip.Conclusion：Chooseimproperfixation,internalfixationimplantproperly,impropertrainingmethods,suchasrehabilitationisroughfemoralintertrochantericfracturedownthereasonsfortreatmentfailure,thecorrectcaseselectionandaccurateoperationiscriticaltothesuccessoftreatment.
【Keywords】femoralintertrochantericfractureofthefailureoflowercruderemedy
股骨粗隆间骨折发病率较高，绝大多数是老年人。临床治疗方法较多，本文通过对29例股骨粗隆间骨折失败的病例进行翻修治疗后分析治疗失败原因、补救措施，为提高本病治愈率提供借鉴。
1资料与结果
一般资料自1998-2008年本科收治的股骨粗隆间骨折既治失败的29例患者，6例患者采取保守治疗均并发髋内翻畸形，其中4例畸形愈合，2例骨折不愈合。使用DHS固定失败5例，均伴发DHS主钉的后上方穿凿。空心钉内固定治疗10例均伴发不同程度的髋内翻畸形、内固定松动，其中畸形愈合3例，不愈合4例，后期并发反粗隆间骨折3例。股骨上段勺型接骨板治疗6例均伴发髋内翻畸形，其中3例不愈合。DCS内固定治疗1例伴发钢板断裂骨折不愈合。90度角型接骨板内固定治疗1例伴发髋内翻畸形。根据不同失败原因进行髋内翻截骨矫形、更换内固定进行翻修治疗，结果29例患者均得以畸形矫正、骨折愈合。
2讨论
要想最大程度减少髋内翻的发生,最理想的内固定方式要求:(1)内固定最适合股骨近端解剖生理特点;(2)外侧皮质足够分担张应力;(3)内侧皮质尽量恢复解剖结构,具有相当支撑力度;(4)对骨折端具有动力加压作用。
2.1牵引治疗单纯牵引治疗作为股骨粗隆间骨折的一种治疗方法，近年来因其治疗周期长、并发症较多、疗效不确切近于淘汰，采用牵引治疗后因为骨折局部的不稳定往往招致髋内翻畸形，部分伴发骨折的不愈合，由于相对长时间的治疗骨折已处于陈旧骨折时期，重新复位的几率较小，需要直接行转子下外展截骨矫形矫正髋内翻畸形及肢体短缩，固定物一般采用固定力量较大的DHS，同时因为135度的解剖型设计，在矫形手术中相对容易恢复并维持其正常的颈干角。
2.2DHS固定DHS固定在其操作过程中一定要遵循其操作规程，同时要重视术中透视的作用，不具备术中透视条件的最好不要进行该类骨折的内固定操作，同时在股骨颈导针置入过程中注意观察蛙式位中导针的位置，可以有效防止主钉对关节的穿凿或者后期对股骨颈的切割。在老年性股骨粗隆间骨折患者，由于粗隆部骨质的疏松在采用DHS固定治疗该骨折时，早期骨折位置尚好，后期往往由于粗隆部骨质的疏松和该固定物滑动加压的作用、康复训练中肌肉收缩的压力，股骨颈将沿DHS主钉加压的方向陷入股骨粗隆部，出现股骨颈短缩、主钉后退及相对的肢体短缩，我们认为在该类型骨折内固定治疗中，DCS、PFN、PFNA较DHS来说稳定性要好，抗旋转能力要优越一些。
2.3空心钉作为股骨颈骨折的简便易行的固定措施，部分医生可能将其引伸到股骨粗隆间骨折的治疗中，也有部分医生将顺粗隆间骨折误诊为股骨颈基地部骨折从而采用空心钉固定，该类型骨折由于骨折远折端外侧骨皮质的菲薄，对空心钉钉尾部的把持力相当有限，而相对于髋部强大的屈、伸、内收等肌群收缩更是无法抗拒，于是髋内翻畸形就自然高几率发生，部分患者由于被动的功能训练招致空心钉钉尾部股外侧骨皮质的断裂，从而又合并反粗隆间骨折，使治疗陷于更加困难的境地，同时可能导致医疗纠纷的发生。
2.4勺型板固定术后勺型接骨板作为股骨上段局部解剖型接骨板在其设计愿意中用以治疗股骨粗隆部位的骨折，但较为纤弱的多枚螺钉对股骨头颈部位的把持能力有限以及钉板结合方式对股骨颈干角的维持能力有限，所以在该部位骨折的固定初期尤其是骨折治疗后期肢体承重后往往出现髋内翻畸形，近年出现的勺型锁定接骨板相对固定效果有所改善，但在手术中要重视骨折的复位，否则也有髋内翻的高发病率。而固定模式应用DHS对纠正髋内翻、维持颈干角较为可靠并且操作较为容易。
2.5复位和固定失误股骨粗隆部部位骨折在治疗过程中，因为对骨折的特性和股骨颈置钉技术的掌握不够，可能出现复位的欠缺、置钉位置欠佳、对关节面的穿凿，并发症有髋内翻畸形的发生、创伤性关节炎的发生，DHS在股骨头内打入的位置，Davis报告偏向后方易发生切割，这类固定失误后往往因固定物相对强大，骨折反倒在畸形部位愈合，处理方案因对关节的影响分两类，单纯的髋内翻畸形可以行畸形矫形治疗，合并严重创伤性关节炎往往需要进行人工关节置换来最终解决并发症的问题。
2.6过早负重股骨粗隆部骨折因为局部血供较为丰富愈合相对容易，但骨折固定初期，主治医师对内固定物的过分自信和患者的顺应性差将招致承重后钢板承担过度的应力，长时间的应力作用导致骨折的迟延愈合和不愈合的同时往往也可能出现钢板在相对薄弱的部位发生疲劳断裂，最终招致骨折的不愈合及局部的再次错位，更换内固定、适度延长承重时间是解决该并发症的较为简易的手段，因为局部血供的优势一般不需要植骨骨折亦可愈合。
参考文献
[1]范卫民.四种股骨颈转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价[J].中华骨科杂志,1996,16(1):23.