连云港市第一人民医院心脏外科江苏省连云港市222000
【摘要】目的：采用不同缝合方法行主动脉瓣机械瓣置换术围手术期的情况比较。方法：回顾我院自2011年1月至2012年1月收治的40例主动脉瓣病变患者，其中第一组（T1）22例采用了常规雅克线带垫片间断褥式缝合，另外第二组（T2）18例采用3-0prolene线分别在每个象限内连续缝合后分别打结。比较这两种手术方式的体外循环时间，升主动脉阻断时间，术后监护室住院时间，术后并发症及死亡率发生概率。结果：传统缝合组体外循环时间、升主动脉阻断时间明显短于连续缝合组，两组相比存在统计学意义。术后两组监护室时间无差别；术后瓣周漏发生第一组2例，第二组1例，发生率相比无意义。术后每组各有2例发生急性肾损伤，相比无统计学意义。术后第一组有1例发生死亡，第二组2例发生死亡。两组死亡率相比无统计意义。结论：两种方法各有优缺点，术前、术中需要根据患者疾病类型，患者的个体差异和术中所遇情况再作决定。
【关键词】主动脉瓣置换；连续缝合；间断褥式缝合
Objective：Comparisonthedifferencesinthereplacementofaorticvalveswhentakendifferentmethordsduringperioperative.
Methords：Aretrospectivelyresearchinatotalof40patientswhogotaorticvalvediseasesfromJanuary2011toJanuary2012inourhospital，pidedinto2groups.Group1included22patients，Group2included18patients.Group1carriedtheoperationwithtraditionalmethord—mattresssuturedwithgasketsdiscontinuously.Group2useda3-prolenensuturedthemechanicalvalvescontinuouslyineachquadrant.ComparedthecardiopulmonarybypasstimeAorticcross-clampingtimeICUresidencetimeandthecomplications，mortalitiesintwogroups.Results：Thecardiopulmonarybypasstimeandtheaorticcross-clampingtimewaslongeringroup2thaningroup1，itwasmarkeddifferences.ICUresidencetimehadnostatisticallydifferences，Twopatientsgotthecomplicationofperivalvularleakageaftertheoperationingroup1，oneingroup2.Theoccurrencesofperivalvularleakagebetweentwogroupsgotnodifference.AKIhappenedintwopatientsafteroperationineachgroup.Theoccurrenceshadnodifference.Afteroperationonepatientdiedingroup1，twoingroup2.Themortalityintwogroupsgotnosignificantdifference.Conclusion：Neithermethordwassuperiorthananother.sowhencarriedtheoperationweshouldaccordingtodifferentsituation.
KEYWORDS：ReplacementOfAorticValvesContinuousSuture
DiscontinuousMattressSuture
主动脉瓣疾病在心脏外科是一类较常见的心脏疾病。主要包括：主动脉瓣狭窄、关闭不全两种常见类型。前者由于先天性主动脉瓣发育异常，炎性侵袭、退行性变、钙化沉积等原因导致主动脉瓣叶结构和形态改变，交界粘连表现为心脏收缩时主动脉瓣叶运动异常，开放面积减小，血流在主动脉瓣叶水平受阻，出现跨瓣压差[1]。主动脉瓣关闭不全是指心脏舒张期主动脉内血流经病变主动脉瓣返流至左心室即为主动脉瓣关闭不全。因主动脉瓣病变有较高的猝死发生率，因此一旦确诊，通常建议积极手术治疗，手术主要行主动脉瓣瓣膜置换术，包括机械瓣和生物瓣。一般手术效果确切，目前总的死亡率在1%-2%左右。本次研究采用不同的缝合方法进行主动脉瓣机械瓣置换，对比术中、术后的情况，并进行简单的总结。
临床资料：回顾我院从2011年1月至2012年1月共计40例主动脉瓣病人，包括主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全。病因包括二瓣化畸形、感染性心内膜炎，瓣叶脱垂等。其中男性25例，女性15例，年龄从42-66岁不等，平均（54±6.4）岁，术前心脏彩超提示：LVEF>50%，主动脉瓣瓣环18mm4例，20mm10例，22mm16例，24mm8例，26mm2例；心脏功能分级（NYHA）II级24例，III级16例。
方法：术中常规体外循环，右房插单腔静脉引流管，升主动脉插动脉供血管，右上肺静脉插左心引流管，待温度下降至32度左右时阻断升主动脉，切开升主动脉通过左、右冠脉开口进行灌注，心脏停跳，暴露主动脉瓣，切除病变主动脉瓣。第一组采用传统的雅克线带垫片间断褥式按照左-右-无冠窦的顺序缝合、上瓣，酒精纱布擦洗缝线、置入瓣膜，检查瓣膜是否置入瓣环中，打结、冲洗、测试瓣膜开放功能，再次检查瓣膜是否完全置入瓣环中及左、右冠脉开口是否受挡后关闭主动脉切口，复温，排气后开放升主动脉，心脏自主或经过除颤复跳。第二组在暴露并切除病变主动脉瓣后，采用3-0prolene线双头针同样按照左-右-无冠窦顺序，在每个象限内连续均匀缝合，每个象限结束后用橡皮蚊钳将同一根线的两针夹住固定，缝合期间要特别小心绕线情况发生，待三个象限（或两个象限）缝合完成后，用神经勾紧线，小心将瓣膜置入主动脉瓣环处后再持续严密紧线，再将左冠脉的第一针与右冠瓣的第一针，右冠瓣第二针与无冠瓣的第一针，无冠瓣的第一针与左冠瓣的第二针分别打结，完成后检查瓣膜开放情况，缝线是否彻底拉紧，瓣膜是否阻挡左、右冠脉开口，一一排除后清水冲洗，关闭主动脉切口，复温后心脏经过除颤或者自主复跳。
结果：术后对两组病人手术时间、拔管时间、出监护室时间、术后并发症统计及死亡率做了统计，采用SPSS11.0软件，采用均数、标准差检验。术后统计T1组体外循环时间相比T2组体外循环时间T1vsT2（81.0±6.8minvs90.6±9.6min，P=0.001），升主动脉阻断时间T1vsT2（60.5±5.8minvs67.3±8.9min，p=0.006），两组结果对比，第二组在体外循环时间、升主动脉阻断时间明显长于第一组，统计结果有意义。两组病人术后出监护室时间相比无明显差异T1vsT2（36.5±0.8hvs37.1±2.6h，p=0.357）。术后两组各有2例发生急性肾损伤（尿素氮、肌酐值都大于正常值）T1vsT2（χ2=0.1，p=0.751）。两者相比无统计学意义。另外术后第一组有2例病人发生瓣周漏，第2组有1例病人发生瓣周漏。第1组2例主动脉瓣重度狭窄伴严重钙化者，因术中发现瓣环处钙化严重，在术中清除钙化斑块时，瓣环处受损，虽术中采用自体心包片修补瓣环，但术后仍出现瓣周漏。第二组是一例小瓣环患者，因主动脉窦管交界处顺应性下降，暴露困难，术中在缝合时可能无冠窦处缝合发生了切割（术后根据彩超情况估计），术后出现瓣周漏，病人发生死亡。两组病人发生瓣周漏概率相比T1vsT2（χ2=0.03，p=0.856），两者相比无统计学意义。有2例病人术中原拟行单针间断褥式缝合，但术中发现实际瓣环较小，而当时无17号St-Jude机械瓣，因担心机械瓣不匹配另外又不想使用瓣环扩大术，因此术中临时决定采用连续缝合，结果成功置入18号机械瓣。另外第一组有2例患者，术前因感染性心内膜炎、主动脉瓣穿孔住院手术，术后随访2年，发现主动脉瓣跨瓣压差>50mmhg，后进行了二次手术。而在第二组一例同样是感染性心内膜炎患者施行主动脉瓣手术，术后随访2年，未曾发生主动脉瓣跨瓣压差上升而需要再次手术现象。术后第一组有1例因胸骨感染后发生死亡，第二组2例死亡，分别因瓣周漏和术后脑梗塞后继发多脏器器官功能不全。死亡率相比T1vsT2（χ2=0.06，p=0.856）从统计学上相比无意义。
讨论：主动脉瓣疾病在临床中较常见，目前无药物根治或者类似二尖瓣狭窄患者所采取的球囊扩张或者闭式扩张作为过渡性治疗，虽然近年来出现的经皮主动脉瓣生物瓣置入对于一些老年患者带了了希望[1、2]，但其适应症具有一定的局限性，并且目前尚缺乏与常规主动脉瓣置换术的对照试验[3]。因此我们认为外科的主动脉瓣置换手术仍具有重要意义。主动脉瓣置换的方式较多，例如常规正中切口行主动脉瓣置换手术，微创行主动脉瓣置换手术。其中微创主动脉瓣置换手术又包括：胸骨上段切口（8-12cm），另外国外Benetti等[4]在1997采用右胸前外侧横切口（6-8cm）采用股动脉、右房插管行主动脉瓣置换；国内董天建等在1996-2011年共完成25例胸骨横断小切口（6-8cm）主动脉瓣置换术[6]。虽然手术入路各异。但主动脉瓣置换的缝合方式主要就是传统的双头针带垫片褥式缝合和3-0prolene线不带垫片单象限连续缝合。前者为大多数心脏中心所采用，技术较成熟，操作起来上手较快，但在实际情况中碰到一些特殊病因的主动脉瓣疾病病人如主动脉瓣及瓣环钙化瓣口严重狭窄且合并小瓣环和感染性心内膜炎合并小瓣环的患者，可能在术前就需要考虑以下情况：①现有的瓣膜能否置入②即使小的人工瓣能置入术后是否存在不匹配现象（PPM）？③我们若采用瓣环扩大这项技术，术后发生III度房室传导阻滞的概率会有多大？④这种感染性心内膜炎的病人是否需要置入更大瓣口面积的瓣膜或者是现有缝合方法中的垫片是否会影响术后中远期的组织炎性增生而导致高跨瓣压差的情况？因此带着这些问题我们才将这两种不同的缝合方法进行对比。Shibayama等的研究表明[5]；左室射血分数低于50%是术后早期死亡和远期死亡的危险因素。因此我们在回顾性研究中选择的病例病人年龄低于70岁，心脏功能射血分数皆大于50%，术前无明确的肾功能不全，无脑梗塞、胃溃疡等。术中未同期行冠状动脉搭桥或者二尖瓣置换术。因此对比起来才可以排除其他可能干扰因素。研究结果提示采用连续缝合手术组，主动脉阻断时间明显比间断褥式缝合方式要长，体外循环时间也是连续缝合组比间断褥式缝合组要长，由体外循环带来的损伤持续时间相对就延长，因此术后发生急性肾损伤的概率连续缝合组就比间断缝合组要高。而连续缝合组在小瓣环患者中的应用明显比间断缝合组要多，40例病人中的4例术前彩超提示18mm主动脉瓣环者采用了连续缝合方法，提示了连续缝合在小瓣环患者中可以加大推广应用。另外在主动脉瓣置换中，连续缝合组只要发生一处撕裂，术后即出现了较大范围的瓣周漏，最终病人发生死亡的概率极高，虽然只有1例但从另外一侧面提示：连续缝合相对于间断缝合需要格外细心，技术要求也相对要高。两组都出现的感染性心内膜炎患者，虽然间断缝合组与连续缝合组的差异无统计学意义，但是这个结果不排除因目前所收集病例较少所致，因此我们仍然提倡在感染性心内膜患者中采用连续缝合法。
总之这两种主动脉瓣置换方法我们不认为哪种方法有绝对优势，但是在临床工作中，对于常规主动脉瓣置换的患者，我们建议采取间断褥式缝合，此种方式常用而且技术要求相对简单、可靠，即使瓣周漏发生后可以采取补救措施。对于小瓣环患者建议使用连续缝合法，这样至少在一定程度上可能能减低采用瓣环扩大法的概率。另外对于感染性心内膜患者我们建议采取连续缝合法。
参考文献：
[1]FusariM，AlamanniF，BonaV，etal.Transcatheteraorticvalveimplantationintheoperationroom；earlyexperience.JCardiovascMed，2009，10；383-393.
[2]GurvitchR，WoodDA，TayEl，etal.Transcatheteraorticvalveimplantation.Durabilityofclinicalandhemodynamicoutcomesbeyond3yearsinalargepatientcohort.Circulation，2010，122：1319-1327.
[3]SwhanE，lockowandtU，CralssonM.BreakthroughforTranscatheteraorticvalveimplantation.Butevidence-basedexperiencehasnotkeptup.Lakartdningen，2010，107：1762-1763.
[4]BenettiF，RizzardiJL，ConcettiC，etal.Minimallyaorticvalvesurgeryavoidingsternotomy.EurJCardiothoracSurg，1999，16，suppl2：S84-85.
[5]ShibayamaK，WatanabeH，tabataM，etal.Impactofejectionfrictiononlong–timeoutcomeafterelectiveaorticvalvereplacementinoctogenarianswithaorticstenosis[J]，CircJ，2012，76，（7）：1761-1767.
[6]沈金强、魏来等，微创主动脉瓣置换术101例临床分析。中华外科杂志，2013，51，252-255.