章体斌(姚安县人民医院重症监护室675300)
【摘要】目的：探讨和总结经皮气管切开术在ICU应用的经验和效果。方法：收集我院ICU自2010年7月至2011年12月应用RuschFranceS.a.r.l旋切型经皮气管切开套组和深圳益心达医学新技术公司生产的一次性气管切开套装行气管切开的30例患者资料，进行回顾性的分析和评估。结果：30例患者均由同一术者成功完成了手术，手术时间5-12分钟，平均7分钟，仅1例术后少许渗血、1例插入气管导管时稍有困难、2例在旋入扩张器时出现血氧饱和度一过性下降至88%外，无其他术中及术后并发症。结论：经皮穿刺旋转扩张气管切开术与传统的气管切开术相比具有操作精确易掌握、手术时间短、出血少、创伤小、成功率高、并发症少、愈合后瘢痕小、外表美观等优点，值得推广。
【关键词】经皮穿刺旋转扩张气管切开微创应用
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）08-0096-02
我院ICU自2010年7月至2011年12月应用RuschFranceS.a.r.l旋切型经皮气管切开套组和深圳益心达医学新技术公司生产的一次性气管切开套装行经皮穿刺旋转扩张气管切开术30例，效果良好，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料30例患者，其中男24例，女6例；年龄17-82岁，平均58岁；重型颅脑损伤11例，脑血管意外昏迷8例，COPD及心肺复苏后各3例，颈椎损伤高位截瘫、急性重度中毒和多发肋骨骨折并创伤性湿肺各2例，除2例颈椎损伤因有困难气管插管直接行气管切开外，其余28例患者均在行经口气管插管5天以上并行机械通气，且预期短时间内不能撤机和拔管的情况下施行了手术。
1.1.1病例选择标准[1](1)各种原因致喉梗阻、呼吸困难需及时建立人工气道而无法气管插管者（2）预期需长时间机械通气治疗者（3）高位颈椎损伤不能垫肩后仰者。
1.1.2排除标准[2](1)年龄小于16岁者(2)无法触及正常喉部软骨和环状软骨者(3)甲状腺肥大者(4)气管切开区域内有急性感染或恶性肿瘤浸润者（5）严重肥胖颈前组织较厚、颈短者
1.2操作方法：手术全部应用RuschFranceS.a.r.l旋切型经皮气管切开套组和深圳益心达医学新技术公司生产的一次性气管切开套装，该组套主要包括带套管的穿刺针，J型导丝、一个螺旋形的旋转扩张器、内径7号或8号的气管套管和与之配套的插入器等。术前患者静脉给予丙泊酚50-80㎎镇静，持续监测血压、心率、血氧饱和度情况，充分吸痰。采用Seldinger血管穿刺原理。体位取正中仰卧位，头后伸，肩部垫高，下颌，喉结，胸骨上切迹三点一线，从而充分暴露颈部[3]，术者位于患者右侧，第一助手位于左侧，第二助手位于患者头侧，负责头部固定、气道管理。碘伏消毒铺巾后，取第1、2或2、3气管软骨间隙正中为穿刺点，1%利多卡因局部麻醉；横行切开皮肤1.0-1.5㎝，钝性分离皮下组织，若带气管插管此时需先将气管插管退至距门齿18-20㎝并固定；试穿后用带有外套管的穿刺针在选定的穿刺点略倾向患者足端穿刺，边进针边回抽，进入气管壁时穿刺针有明显的突破感，见有空气进入注射器、确定穿刺针已进入气道后，向气道内注入适量1%利多卡因；推进外套管的同时拔出穿刺针，将外套管留置在气道内，沿外套管置入J型导丝，去除套管，固定导丝，将锥形扩张器放入生理盐水中10-15秒以活化其表面的亲水材料后，将其穿过导丝，在导丝的引导下，持旋锥顺时针旋转进入，逐步旋开颈前组织和气管前壁，边旋边略向上提，由助手随时确认导丝能够在扩张器中自由滑动，当扩张器螺纹最宽处进入气管腔后，再旋进时阻力减少，此时逆时针旋出扩张器，将气管套管配合引导器沿导丝插入气管腔，撤除导丝及引导器，再次确定导管位置；将气囊充气，用布带于颈部固定气管导管。
1.3观察指标观察手术时间，术中出血量。血压、心率、血氧饱和度及术后并发症发生情况。
2结果
30例患者手术均成功，手术时间5-12分钟，平均7分钟，出血量4-10ml，未见皮下气肿、顽固性出血、气胸、食管损伤、严重的神经反射、感染等并发症。一例有少许渗血，稍加按压后出血停止，其余均未做任何止血处理；一例插入气管导管时稍有困难，可能系气管扩张不充分或插管手法不正确所致，经再扩张和改变插管手法并用无菌石蜡油润滑气管导管后成功插入；2例在旋入扩张器时血氧饱和度一过性下降至88%，血压、心率未出现较大变化。拔管后切口愈合时间3-5天，无一例切口感染。
3讨论
气管切开可以减少上呼吸道生理死腔，降低呼吸道阻力，有利于及时清理呼吸道分泌物及机械通气的实施，是抢救急危重症患者建立可靠人工气道必不可少的重要手段，而人工气道中无论是经口还是经鼻气管插管都有管路较长，吸痰或排痰较困难，使呼吸道管理难度增大，感染难以控制的缺点，尤其是经口气管插管者，保留时间有限，而ICU中的患者生理储备功能有限，大多并发多个器官疾病，对开放气道要求较高，传统开放性气管切开由于操作复杂，耗时较长，组织损伤较大，出血较多，术中术后并发症多而有被具微创特点的经皮扩张气管切开术代替的趋势[5]，1985年，Ciaglia建立了导丝扩张器经皮气管切开术，在之后20多年，经皮气管切开技术不断被修改更新，操作也越来越简便，出血和并发症少，临床应用广泛[6]，根据扩张气管前壁所采用的方法不同，经皮扩张气管切开术又分为导丝扩张钳技术，改良单步扩张法以及经喉气切法，2001年，德国推出了一种新的经皮扩张技术—经皮旋转扩张气管切开术，这种技术是以1个带有螺纹的锥形扩张器，一次性旋转扩张气管前软组织及气管壁，犹如木螺丝旋入木板中，一旦锥头进入组织咬上劲，继续扩张便很容易。其优点主要有：（1）操作精确易掌握30例患者均由同一术者在床旁施行且都顺利，其中仅有2例在旋入扩张器时出现血氧饱和度一过性下降至88%，这主要是因为刚开始操作时经验不足，在使用螺旋扩张器旋进时过度向下用力，压迫气管造成，于是调整了操作方法，把切口稍稍扩大了0.5㎝左右，患者血氧饱和度回升至99%以上。由于扩张器是通过旋转进入气管腔的，不需要向下用很大的的力量，只需慢慢拧进即可，避免压闭气管管腔导致的低氧血症，另外皮肤切口可稍大些，1.5-2.0㎝较合适，如切口过小，旋进时增加了阻力，术者会不自主的过度用力。（2）手术时间短从局麻开始至插入套管平均时间为7分钟。（3）术中出血少大部分只在切开皮肤时有少量出血，当旋入扩张器或置入气切套管时出血往往自行停止，这是因为经皮穿刺气管切开不需分离颈前皮下组织及带状肌，不需直视下气管造瘘，旋转时扩张器对周围创面组织的持续挤压止血作用[8],这是其他经皮气管扩张术所不具备的。（4）创伤小成功率高并发症少因旋转扩张属钝性分离，故对组织的损伤较小，受体位影响也较小，对于合并颈椎损伤或其他原因无法摆放常规气管切开体位的患者，在急需开放气道时可作为首选[9]，虽有报道表明经皮扩张气管切开术能导致气胸，皮肤和纵隔气肿，气管狭窄等并发症，但在我院ICU所实施的这30例患者中无一例出现。（5）愈合后瘢痕小，外表美观传统气管切开术选择纵行切口，切口长，不易隐蔽，而经皮穿刺旋切术切口只需能通过气切导管即可，采用横切口，长度1.5-2.0㎝，与颈部皮肤纹理平行，术后瘢痕小且隐蔽，切口更美观。[10]（6）治疗费用低经皮气管切开在床边即可进行，不需耳鼻喉专科医师操作，也无需麻醉医师协助，ICU有经验的医师就能完成，患者住ICU时间也短，费用相对较低。[11]此种方法虽然简单，但在操作中仍有一些技术要点：（1）一定沿中线穿刺，确认已进入气管后方能进行下一步的操作；（2）穿刺气管时，针尖偏向患者足端，与垂直线的角度为15°-30°，垂直进针存在将导丝置向患者咽喉部的危险；（3）穿刺切开位置以第1、2气管软骨环间为最佳，可最大限度地避开甲状腺峡部，不易损伤无名动脉；（4）旋入扩张器时，与水平面约成45°，尖端指向足端，这样可使容纳旋转扩张器的空间延长，从而减少气管后壁损伤的几率；（5）旋进扩张器时，第一助手应随时确认导丝能够在扩张器中自由滑动；（6）旋进时不可一味下压，应不时上提扩张器，如感阻力较大时，可逆时针稍旋出一些再顺时针旋进；（7）在操作过程中，助手一定要固定好导丝的位置，使其一直处于气管内，如果套管插入困难，应考虑到以下方面：插入了气管间隙，需调整方向和深度，气管前壁扩张不够，需充分扩张，气管塌陷或严重的气管偏斜，需行常规气管切开术；（8）操作过程中应严密监测心电图、血压和血氧饱和度的变化，术前的镇静和局部的充分麻醉非常重要，可避免患者受到刺激后引起心脑血管意外，同时还需注意沿外套管置入J型导丝不宜过深，否则可能刺激气管黏膜而起恶性心律失常。综上所述，笔者认为经皮穿刺旋转扩张气管切开术与传统的气管切开术相比具有操作精确易掌握、手术时间短、出血少、创伤小、成功率高、并发症少、愈合后瘢痕小、外表美观等优点，是目前最适宜在ICU中推广使用的一种微创气管切开法，只需谨慎操作，可以避免严重并发症的发生。
参考文献
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