（郴州市第一人民医院肝胆外科湖南郴州423000）
摘要：目的讨论开展新式微创（腔）内镜胆囊切开取石保胆术中如何取尽结石的体会。方法回顾分析2014年2月至2017年10月为194例胆囊结石患者施行新式保胆手术的临床资料。结果178例腹腔镜辅助下手术一次性保胆取石成功162例，中转腹腔镜下切胆16例；完全腹腔镜下保胆16例，其中3例中转切胆、1例术后7天胆瘘二次行腹腔镜下切胆。本组均无其他并发症发生，结石复发4例。结论新式保胆术中采用多种形式的取石方法才能确保取尽结石。只有取尽结石才能降低术后结石的复发率，增强手术医师的信心，持久开展、普及推广，将这种新的理念转化成治疗胆囊结石的主流方法。
关键词：胆囊结石病；胆道镜检查；腹腔镜检查；保胆取石术
[Abstract]Objective：todiscusstheexperienceofhowtotakeoutthecalculusinthenewminimallyinvasive（cavity）endoscopiccholecystectomyandgallbladderpreservingsurgery.Methods：theclinicaldataof194patientswithcholecystolithiasiswhounderwentbiliarypreservationsurgeryfromFebruary2014toOctober2017wereanalyzedretrospectively.Results：in178cases，162caseswerecuredbylaparoscopiccholecystectomy，16caseswereconvertedtolaparoscopiccholecystectomy，16caseswerecuredbylaparoscopiccholecystectomy，3caseswereconvertedtobileductincision，1caseswithbiliaryfistulatwodaysafteroperation，and7casesweretreatedwithlaparoscopiccholecystectomy.Therewerenoothercomplicationsinthegroup，and4casesrecurred.Conclusion：avarietyofmethodsofstoneremovalcanbeusedinthenewgallbladderpreservingsurgerytoensuretheremovalofstones.Onlytakingstonescanreducetherecurrencerateofstonesafteroperation，enhancetheconfidenceofsurgeons，andcarryoutforalongtime，andpopularizeandpopularizethisnewconceptintothemainstreammethodoftreatmentofcholecystolithiasis.
[keyword]gallstonedisease；choledochoscopy；laparoscopicexamination；gallbladderpreservinglithotomy
新式微创（腔）内镜胆囊切开取石（息肉）保胆术（简称新式保胆术）自上世纪90年代开展以来已逐渐被部分医务人员及患者的认可，我院自2014年2月至2017年10月共194例，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料：本组194例，男89例，女105例；年龄17～57岁，平均39岁。术前B超示胆囊壁3～4mm左右及以下，其中胆囊内壁较多胆固醇结晶（“草莓胆”）56例，结石颈部嵌顿13例，完全腹腔镜下保胆16例，其中3例中转、1例术后7天胆瘘二次行腹腔镜下切胆，腹腔镜辅助下保胆178例，中转腹腔镜切胆16例，原因：严重“草莓胆”3例，“葫芦胆”2例，巨大（φ3cm以上）结石颈部嵌顿3例，胆囊小、胆囊底位置高难以提出切口外8例。
1.2手术方法
本组采取两种方法：腹腔镜下辅助手术或完全腹腔镜下手术。
先经脐部切小口（若上腹部有手术史者，则从剑突下切小口）放入腹腔镜观察，判断胆囊大小、形态，胆囊壁厚度、有无功能，病变性质及确定胆囊底位置后，对应右上腹壁切小口提出胆囊底（腹腔镜下辅助手术）或在剑突下、右上腹肋缘下、右中腹腋中线切小口穿刺置套筒完全在腹腔内切开胆囊底（完全腹腔镜下手术），吸净胆汁，置入软性及/或硬性胆道镜，在镜下直视观察胆囊壁及腔内结石情况，用取石网篮套取结石，及用多种其他设备（如腔镜取石钳、液电或弹道碎石机、吸石箱等）取尽结石。查看胆囊管开口有胆汁涌出，证实胆囊管通畅后，缝合胆囊切口及皮肤切口，术毕。
2结果
所有患者术后2～3天出院。1例完全腹腔镜下保胆者术后7天胆瘘再入院行二次腹腔镜下切胆，术后7天痊愈出院；余未出现其他并发症。
3讨论
3.1新式保胆术的重要意义在于：微创解除病变，更加微创保留脏器及其功能，改善了患者的生活质量[1]；降低了手术中器官组织损伤的高风险；比较以往传统保胆术的高复发率，由90%以上降至2～10%[2]。
3.2如何普及开展此项手术笔者认为取尽结石是一个重要因素，因此
3.2.1笔者经验基本取石方法用取石网篮套取中等或稍大结石、吸石箱吸取小的结石。
特殊情况下取石方法：
1）、液电或弹道碎石机碎石后取石。
2）、壁间结石采用腔镜取石钳挤、压、推、撕、撑、冲等胆道镜下技术。
3）、较大结石及颈部嵌顿结石，直接右手食指从右肋缘下切口胆囊旁伸入腹腔，于胆囊壁外面推挤、松动结石，推到胆囊底切口下。
4）、颈部及胆囊管嵌顿结石试用经剑突切口腹腔镜下用分离钳从胆总管方向推挤压胆囊管内结石入胆囊腔内。
上述后两种方法能够较快的取出结石又不损伤粘膜。若不成功，再用碎石机碎石，网篮取石。
5）、用吸石箱吸取胆囊管内深部看不见小的结石。笔者多次检查胆囊管开口无或见稍许胆汁溢出时，用吸石箱对准胆囊管口吸出胆囊管内多个小结石后可见大量胆汁涌入胆囊腔内。
6）、直接钳夹法及刮匙挖出法取石主要问题是对胆囊粘膜的损伤，导致胆囊内出血。防止措施：1）、轻夹结石旋转以避开夹住粘膜再夹紧结石拔出；2）、经胆道镜夹石取石；4）经腹腔镜从腹腔内胆囊壁外观察囊内钳夹取石情况；5）、如果出血可用2支去甲肾上腺素加500ml生理盐水稀释液冲洗胆囊腔止血。但是这种方法现使用较少了。
7）、防止结石掉入胆总管内方法：可经剑突切口用钛夹轻轻夹住胆囊管近胆总管侧，取石完毕后拔出。
3.2.2新式保胆术只有能够取尽结石才是硬道理，才能降低术后结石的复发率，才能增强手术医师的信心，不放弃保胆手术的决策，才可持久进行、普及推广，将这种新的理念转化成治疗胆囊结石的主流方法。
参考文献
[1]荣万水，刘京山，雷福明，等．胆石症患者不同术式后生存质量调查．中国内镜杂志，2010，16（7）：685-688．
[2]张宝善．腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念［Ｊ］．肝胆胰外科杂志，2009，21（5）：337-343．