刘东方1陈鹏1尹羽薇2
(1黑龙江中医药大学附属第一医院150040；2中医药大学附属第二医院150040)
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)33-0035-03
【摘要】目的验证护心胶囊对心房颤动伴心力衰竭患者的临床疗效及对血浆心钠素水平的影响进而探讨其作用机理。方法所选择入组患者60例随机单盲分为对照组、治疗组，各组病例数均为30例。对照组给予常规心衰治疗基础上加用胺碘酮，治疗组给予常规心衰治疗基础上护心胶囊联合小剂量胺碘酮,治疗6个月后观察患者心衰及房颤缓解情况同时测定其前后血浆心钠素（ANP）水平。结果两组用药后心室率均下降,心衰均缓解；治疗组较对照组疗效显著（P<0.01)，血浆ANP水平也下降明显（P<0.01)。结论护心胶囊联合小剂量胺碘酮治疗房颤伴心衰疗效明显优于单纯应用胺碘酮,且有效降低了血浆中的ANP水平；护心胶囊是用于治疗心房纤颤伴心力衰竭患者有显著确切疗效的药物；血浆心钠素水平为临床治疗心血管疾病的疗效评估提供了可靠依据。
【关键词】护心胶囊房颤心衰疗效心钠素
【Abstract】Objective：tovalidatetheclinicaleffectobservationofHuxinCapsuleinthetreatmentofpatientssufferingfromatrialfibrillationwithheartfailureandthelevelofplasmaatrialnatriureticpeptide(PANP)andexploreitsmechanism.Methods:theSelectedgroupof60patientswereRandomly,single-blindpidedintocontrolgroupandtreatmentgroup,thenumberofeachgroupwere30cases.Controlgroupwastreatedbyamiodaronewithconventionalheartfailuretherapy,treatmentgroupreceivedconventionalheartfailuretherapybasedonthecarecapsulecombinedwithlow-doseamiodaronetreatment,Sixmonthsafterthetreatmentpatientswithheartfailure,observetheeaseconditionsofheartfailureandatrialfibrillation,andatthesametimedeterminedafterheartplasmaatrialnatriureticpeptide(ANP)levels.Results:aftertreatment,thetwogroupsheartratebothdecreased,alsoheartfailuremitigated;efficacyofthetreatmentgroupthaninthecontrolgroupsignificantly(P<0.01),plasmaANPlevelssignificantlydecreased(P<0.01).Conclusion:HuxinCapsulecombinedwithlow-doseamiodaroneforatrialfibrillationwithheartfailureissuperiortoamiodaronealone,andeffectivelyreducingthelevelofplasmaANP.HuxinCapsuleisusedinthetreatmentofatrialfibrillationinheartfailurepatientswithsignificantdefiniteefficacy.PANPprovideanewreliablebasisfortheclinicaltreatmentofcardiovasculardiseases,evaluationoftheefficacy.
【Keywords】HuxinCapsuleAtrialfibrillationHeartfailureTherapeuticeffectivenessAtrialnatriureticpeptide
心力衰竭（HF）和心房纤颤（Af）是临床常见病、多发病。且随着年龄增长二者发病率急剧升高，二者有着共同的危险因素，常同时存在并互相影响。心钠素是一种主要由心房合成、储存和分泌的活性多肽，具有强大利钠、利尿、舒张血管、降低血压、对抗肾素－血管紧张素系统和抗利尿激素等作用,研究表明，Af伴HF时心钠素水平显著升高，故进行血浆心钠素水平的监测对Af伴HF的临床疗效观察具有重要意义。研究者结合临床实际，自拟护心胶囊联合胺碘酮治疗心房纤颤伴心衰患者，取得满意疗效。本研究旨在系统观察护心胶囊对心房纤颤伴心力衰竭患者临床疗效及对血浆心钠素水平的影响,进而探讨其作用机理，及临床应用相关意义。现报道如下：
1一般资料
1.1病例选择
入选患者60例，均来自2008年3月～2008年11月在我黑龙江中医药大学附属第一医院循环内科门诊及住院患者，确诊为非瓣膜性心脏病的心房纤颤伴心功能2～3级的心衰患者。阵发性房颤21例，持续性房颤39例。男24例，女36例，年龄在41～76岁。平均年龄（60.4±9.3）岁。房颤病史为0.5～22年（6.7±4.8）。心功能按照NYHA分级定义。Ⅱ级28例，Ⅲ级32例。患者中高血压患者27例，冠心病26例，其他等7例。
1.2标准
（1）诊断标准
西医:参照病史，根据查体、实验室检查及心电图确立房颤及心衰的诊断。
中医：参照1995年中华人民共和国卫生部发布的中药新药临床研究指导原则中的心悸诊断标准和1996年国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组制定的胸痹心悸中医急症诊疗规范自拟诊断标准如下：自觉心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主，呈阵发性或持续性，同时伴有短气乏力，脉象结代者。
（2）纳入、排出病例标准
纳入病例标准：
符合上述诊断标准，并计划长期服用抗心律失常药物治疗，近期无血栓并发症，洋地黄中毒等复律禁忌症者，中医辨证分型不限。所选病例均接受复律治疗，复律成功者视为纳入病例。各组病例数均为30例。两组患者在年龄，性别，基础疾病及病史上无显著性差异。
排出病例标准：
病窦综合征、重度房室传导阻滞、六个月内有心梗病史、瓣膜性心脏病、甲状腺疾患、最近30天内实行心脏手术。随机单盲将60位入选患者分为对照组、治疗组。
1.3给药方法
对照组：常规心衰治疗基础上加用胺碘酮（可达龙，杭州赛诺菲-圣德堡-民生制药有限公司生产)200mg，日3次口服；9天后改为每日200mg，日2次口服；7天后改为100mg，日一次口服。疗程6个月。
治疗组：常规心衰治疗基础上加用胺磺酮及护心胶囊（由本院制剂室提供）。护心胶囊每次2粒，日3次口服。胺碘酮给药方法同上，疗程6个月。
1.4疗效判定标准
房颤：采用《中药新药临床研究指导原则》中“心悸”的疗效判定标准分为：显效：阵发性房颤完全不发作或偶有发作(≤1次/3个月，≤lh/次)；持续性房颤转为并维持窦性心律或变为偶有发作的阵发性房颤。有效:阵发性房颤发作减少70%以上(时间和次数),持续性房颤转为阵发性房颤。无效:达不到显效或有效标准者。心衰：心功能得到控制或者缓解即视为有效否则视为无效。具体情况则结合患者前后临床症状及CHF的NYHA分级。心电图，心泵功能指标：使用超声心动图仪测量3-5个心动周期的每搏量（SV）、心指数（CI）和左室射血分数（LVEF），取均值酌情而定。
2指标观察
血浆ANP浓度测定:药盒由北京市福瑞生物工程公司提供。采用非平衡放射免疫分析法,按药盒说明书测定ANP。以pg/ml表示（本放射免疫发的正常值范围是：74.6～236pg/ml）。
超声检查:仪器为美国百胜（Acuson）128×p/5型彩色多普勒超声仪，探头频率215MHz。患者在采血当日行彩色多普勒超声检查。平静呼吸下取30°左侧卧位，取左心室长轴切面，获得清晰的左心室标准区图像，测量左心室舒张末期内径(LVEDD)，并测量及计算出左室射血分数（LVEF）。3-5个心动周期的每搏量（SV）、心指数（CI），客观评价心脏功能情况。
3统计方法
所有数据均采用统计SPSS软件包处理。结果用均数（x-±s）表示。两样本均数组间比较用t(t)检验,同时对ANP水平与相应心功能指标应用卡方（x2）检验和直线相关分析。
4结果
4.1药物治疗四周及六个月后转复率及心衰控制情况比较
在治疗四周和六个月后治疗组显效率86.7%，76.7%优于对照组73.3%，53.3%);治疗组总有效率亦高于对照组)，差异显著(P<0.01)。对照组的被迫停药率也高于治疗组(P<0.05）。
4.2经治疗有效患者前后血浆ANP水平及LVEF情况变化结果：两组患者在治疗后ANP水平均较前有明显下降（P<0.001）,且治疗治疗组较对照组下降明显。有显著性差异(P<0.05);两组LVEF则在治疗前后均有所增加（P<0.001）说明心功能均得到改善，而尤以治疗组变化显著（P<0.05）；同时两组的ANP含量与LVEF均呈负相关（r=-0.59,-4.7)P<0.001.
4.3毒副作用治疗过程中治疗组有一例患者突发急性心肌梗死而退出该试验；而对照组中两例因其在开始负荷量治疗下心室率降至60次/分而被迫停药，其余三例中两例因在治疗第二个月末出现间歇性房颤转为持续性房颤而中途停药，另一例因在治疗第三个月时出现QT间期延长（>0.45s）心室率仅维持52次/分，故为安全起见停药观察。两组患者在治疗6个月中均未出现肝肾，肺，胃肠道，甲状腺眼睛等部位的严重不良反应。
5讨论
护心胶囊治疗房颤伴心衰的临床疗效评价护心胶囊主要由桂枝、三七、人参、白芍、五味子、龙骨、牡蛎、琥珀甘草等组成，以桂枝加龙骨牡蛎汤为基础加减变化而成。(本实验所用由黑龙江中医药大学附属第一医院制剂室提供)，有温通心阳、益气活血养血，养心定悸之功。传统中医理论认为桂枝的功效为发汗解表、温通经脉、助阳化气，国内实验表明桂枝水煎液能增加小鼠心肌营养性血流量，对在体蛙心呈正性肌力作用[10]。现代药理研究认为：人参具有非洋地黄正性肌力作用可加强心肌收缩力，减慢心率，增加心排出血量而不增加心肌耗氧量，能改善心肌缺血缺氧状态[1]。黄芪的有效成分对氧自由基的清除起重要作用，可抑制心肌细胞磷酸二酯酶活性，抑制cAMP水解，从而发挥正性肌力作用，明显增加心排出血量，每搏输出量及心脏指数[2,3]。据报道[3,4]，黄芪正性肌力作用能改善窦房结血液共给，促进起搏细胞恢复功能。三七所含的三七总皂苷可作为选择性慢钙通道阻滞剂[5]。甘草中有效成分甘草甜素可抑制机体和血管壁的炎症反应，防止动脉粥样硬化的发生及发展；甘草酸有明显的降脂作用，能阻止大动脉及冠状动脉粥样硬化的发展[6]。五味子能提高家兔心肌细胞内RNA、ATP酶、SDH、溶酶体的ANAE、内浆网G-6-P酶的活性，提示五味子有加强和调节心肌细胞和心脏的能量代谢，改善心肌营养和功能作用[7]。白芍其水溶物可明显延长异丙肾素所致心肌缺氧的存活时间，拮抗由垂体后叶素造成的急性心肌缺血[8]。从牡蛎肉中提取的牛磺酸具有降压，抗动脉粥样硬化，抗心律失常，改善心衰等作用[9]。而本报道在护心胶囊联合小剂量胺碘酮治疗房颤伴心衰的疗效得到了肯定证实：护心胶囊组（治疗组）较未加入护心胶囊组（对照组）的六个月治疗后总有效率为90.0%>66.7%（P<0.01)。可见护心胶囊能够有效治疗房颤并纠正控制心衰，同样也不排除胺碘酮的协同作用。如要仔细探究二者的主导作用则需更加深入大样本的实验证据。
心钠素（Atrialnatriureticpeptide,ANP)，即心钠素(Cardionatrin)是1984年由加拿大、美国、日本的一组科学家首先从大鼠和人的心房组织中分离、纯化的一类生物活性多肽[11]。其是由心房颗粒细胞分泌的具有强大的利钠、利尿、扩张血管和降低血压的作用多肽类物质。临床观察及动物实验认为，心功能不全与ANF分泌失调有重要关系[12]。但心功能不全与血浆ANF含量的相关性目前国内外文献报道不尽相同。心钠素的发现、人工合成、生理功能的揭示，是认识心脏具有内分泌功能的一个重要开端。至于血中ANF含量变化与心血管疾病间的相互关系，至今仍处于研究阶段。WeberKT认为，心房扩张或房壁受牵拉可刺激ANP释放，心室扩张亦可引起ANP的合成和释放增加[13]。心功能不全时，由于心功能下降和钠水潴留，心房内压升高，心房扩张或房壁受牵拉，促使ANP的合成和释放，同时，在长期容量超负荷的刺激下，心室肌ANP合成增快，亦成为ANP的增加一个重要来源。心脏分泌ANP这种代偿性反应，因为ANP能够促进尿和血管扩张，降低心脏前后负荷，进而改善心功能，对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）推迟病情进展。LVEF、SV、CI等均是衡量心功能的指标，而以LVEF最为重要[14]。本研究显示：两组患者在治疗后ANP水平均较前有明显下降，且治疗治疗组较对照组下降明显。有显著性差异(P<0.05)；两组LVEF则在治疗前后均有所增加，而尤以治疗组变化显著（P<0.05）；同时两组的ANP含量与LVEF均呈现出负相关（r=-0.59,-4.7)（P<0.001），本试验结果提示ANP水平变化可作为治疗房颤伴心衰的可靠指标，亦可在临床上作为评价心功能的客观指标之一，对临床心血管疾病的无创诊断和治疗具有重大意义。
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