1齐齐哈尔碾子山区人民医院161046；2呼伦贝尔大雁医院有限公司021122
【摘要】目的：观察比较对剖宫产患者腰-硬联合麻醉不同穿刺间隙的麻醉效果，总结其临床意义。方法：选择2014年2月到2016年2月的300例剖宫产的产妇，随机分为观察组和对照组，对照组采取L3～4间隙穿刺的腰-硬联合麻醉，观察组采取L2～3间隙穿刺的腰-硬联合麻醉，观察对比两组麻醉效果、PECA（经硬膜外术后镇痛）效果、麻醉过程中的生命体征变化及不良反应。结果：15min的麻脊平面、麻醉效果以及血压变化和不良反应对比存在明显差异（P＜0.05），差异具有统计学意义。结论：腰硬联合麻醉较连续硬膜外麻醉有局麻药用量少、起效迅速、阻滞完善、肌肉松弛、血液动力学较平稳等优点。采取L2～3间隙穿刺的腰-硬联合麻醉行剖宫产手术对比采取L3～4间隙穿刺的麻醉效果较为满意，且能够提供良好的术后镇痛，但L3～4间隙穿刺的低血压的不良反应比L2～3间隙穿刺的要小，安全性相对高，因此，需要根据临床实际情况及患者的病情进行合理评估选择。
【关键词】剖宫产；穿刺间隙；腰梗联合麻醉
【中图分类号】R719.8【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-019-01
前言：腰硬联合麻醉将脊麻（SA）与硬膜外麻醉（EA）融为一体的麻醉方法，发挥了脊麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点，已成功地应用于下腹部以下几乎所有手术麻醉及分娩镇痛。但经腰麻后，剖宫术产妇容易出现恶心呕吐、低血压及呼吸困难等不良反应，如何减少并避免剖宫产术麻醉后的并发症一直是临床麻醉中的重要研究课题。本文选取了从2014年2月到2016年2月在我院剖腹产的300例孕妇作为研究对象，给予不同部位的穿刺间隙腰梗联合麻醉，通过比较通过比较患者的麻醉效果、不良反应和术后镇痛效果，总结其临床意义如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
随机选取我院2014年2月～2016年2月妇产科手术施行腰麻和硬膜外联合麻醉下行剖宫产手术的产妇300例，身高155～165cm，年龄在22～36岁，平均年龄为（26.1±0.8）岁，ASA1～2级。孕次在2次以内的有236例，孕次在2次以上的有64例，孕周在36～41周，平均孕周为38.5周，剖宫产原因为臀位41例，羊水浑浊II度以上45例，前置胎盘39例，头盆不称57例，胎内窘迫88例，其它原因30例。所有患者均无明显的心肺功能异常，并且无血液系统的异常病史。将这些患者随机分为观察组和对照组，对照组采取L3～4间隙穿刺的腰-硬联合麻醉，观察组采取L2～3间隙穿刺的腰-硬联合麻醉，观察对比两组麻醉效果、术后镇痛效果、麻醉过程中的生命体征变化及不良反应。两组患者从年龄、孕次、孕周及剖宫产原因等方面对比均无明显差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2麻醉方法
观察组采取L2～3间隙穿刺的腰-硬联合麻醉，对照组采取L3～4间隙穿刺的腰-硬联合麻醉，具体方法如下：两组术前30min肌注安定10mg，入室后于上肢用18号留滞针建立静脉通路，快速输注平衡盐或林格氏液300mL～500mL，并给予面罩吸氧，监测血压、脉搏、血氧饱和度、心电图。麻醉时，让产妇左侧卧位，常规消毒，选取两侧髂嵴的最高点作连线，与脊柱相交处为标志指导定位，；两组分别选取不同的间隙进行硬膜外腔穿刺。进行硬膜外穿刺成功后，将腰麻穿刺针置入蛛网膜下隙，见脑脊液流出后，随即注入0.5%布比卡因（9mg），麻醉平而控制在T8-S，向头侧置入硬膜外导管3cm，需要时或腰麻作用消退时，每隔40min硬膜外追加2%利多卡因5ml。麻醉后，采取产妇平卧位并向左侧倾斜15～30cm，将麻醉平面调节在T6以下。若发现平面欠佳，应及时向硬膜外注入3％的盐酸氯普鲁卡因，每次为3ml～5ml，及时检测麻醉平面，至麻醉平面满意为止，并防止麻醉平面过高。观察记录生命体征，并注意维持血流动力学平稳。所有数据均以x士s表示，采用t检验，P<0.05差异有统计学意义。
1.3疗效评价标准
麻醉效果评价标准如下：（1）显效：患者用药后无不不良反应，肌肉松弛度好，顺利完成手术；（2）有效：患者用药后出现轻微不良反应，伴有轻度的牵拉反射，但仍能配合完成手术；（3）无效：患者用药后有明显的牵拉痛，肌肉松弛度较差，需要使用镇静及镇痛药物辅助下才能完成手术。总有效率=显效率+有效率。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件处理数据，所得数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析并进行两两比较，5min脊麻平面、硬膜外用药剂量的组间比较采用t检验，血压与不良反应采用卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。
2.结果
实验结果显示，L2～3间隙穿刺的镇痛效率95.3%，低血压发生率为58.7%，总不良反应率为83.3%，而L3～4的镇痛效率为81.3%，低血压发生率为33.3%，总不良反应率为34.0%，总之，15min的麻脊平面、麻醉效果以及血压变化和不良反应对比存在明显差异（P＜0.05），差异具有统计学意义。
3.讨论
剖宫产手术麻醉由于产妇较为特殊的生理变化，并且要考虑对母婴的影响，国内一般以椎管内麻醉为主，但对较为合理的阻滞平面的选择，使其既能保证麻醉效果，又能最大可能的减少不良反应以及对产后子宫收缩的抑制作用则未见专门报道。腰-硬联合麻醉时的产妇容易合并仰卧位的低血压综合征，引起恶心、呕吐、低血压、头晕、呼吸困难等不良反应，严重时甚至可致呼吸抑制、心跳骤停等严重不良反应；另一方面，过低的血压还可降低胎盘灌注压，导致胎儿宫内窘迫，增加其宫内窒息与神经发育受损的几率。腰麻和硬膜外联合麻醉用于剖宫产中的主要并发症是低血压，而低血压的发生率与阻滞平面密切相关，麻醉平面越高，由于交感神经的广泛阻滞，低血压的发生率也越高。本文统计发现，L2～3间隙穿刺的镇痛效率95.3%，低血压发生率为58.7%，总不良反应率为83.3%，而L3～4的镇痛效率为81.3%，低血压发生率为33.3%，总不良反应率为34.0%，表明采取L2～3间隙穿刺的腰-硬联合麻醉镇痛效果显著，但其低血压事件的发生率和不良反应出现率相对较高，而L3～4间隙穿刺在使用安全性方面稍占有优势，但镇痛效果不够理想，二者有其优缺点，需要在临床应用中扬长避短，进行合理选用。
综上所述，硬腰联合麻醉用于剖宫产，只要选用合适的麻醉剂量，严密观察，严格调整麻醉平面，预输一定容量的林格氏液或平衡液，使其呼吸、循环功能稳定，不失为一种安全可行、效果满意的麻醉方法，可以安全用于剖宫产手术。
参考文献：
[1]王建国.探讨不同麻醉方式对于剖宫产术的临床应用效果[J].临床医药文献电子杂志，2015，2（14）：2759-2760.
[2]袁春梅，罗明等.不同麻醉方式对剖宫产手术娩出新生儿的影响分析[J].中国医药科学，2015，5（10）：91-93.
[3]吴丽娜，高翔，陈彪.2种不同麻醉方式在剖宫产术中的麻醉效果比较[J].中国医药导刊，2014，16（5）：784-785.