冯秀娟王欣楠（辽宁省盘锦军分区卫生所辽宁盘锦１２４００
【中图分类号】Ｒ７３３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１
【摘要】目的探讨预激方案（ＣＡＧ方案对老年急性髓系白血病的疗效和不良反应。方法应用ＣＡＧ方案治疗老年急性髓系白血病患者３２例，标准化疗方案（ＤＡ方案）治疗２５例，比较两种方案的疗效和不良反应。结果ＣＡＧ组与标准化疗组比较，完全缓解率、有效率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；与标准化疗组相比，ＣＡＧ方案组骨髓恢复时间缩短，化疗相关死亡率低（Ｐ＜０．０５）。结论对于老年急性髓系白血病，ＣＡＧ方案疗效肯定、安全。
【关键词】ＣＡＧ预激方案；标准化疗方案；老年；急性；髓系白血病近年来，急性白血病的发生率在老年人呈上升的趋势，以急性髓性白血病（ＡＭＬ）为多见，约５０％ＡＭＬ患者发病年龄在６０岁以上，由于老年ＡＭＬ患者对化疗的耐受能力差，致使治疗效果远不及非老年患者，早期病死率高达１９～２９％［１－２］，成为临床治疗的一大难题。２００４年５月～２００８年５月，我们采用ＣＡＧ预激方案对老年急性髓性白血病进行治疗，取得了较好的疗效，并与ＤＡ普通标准方案进行对比研究，结果报告如下。
１资料与方法１．１一般资料在我院确诊老年急性髓系白血病的患者，年龄＞６０岁５７例。预激方案组３２例，其中男２０例，女１２例；年龄６０～７８岁，平均（６７．６±５．２）岁。３２例中ＡＭＬ分型Ｍ１３例、Ｍ２１６例，Ｍ３６例，Ｍ５７例。普通标准化组２５例，其中男１６例，女９例；年龄６０～７７岁，平均（６８．４±６．１）岁。２５例中ＡＭＬ分型：Ｍ１５例，Ｍ２１４例，Ｍ３２例，Ｍ５４例。所有患者在治疗前均经心电图、Ｂ超、Ｘ线及生化检查以排除严重的心、肺、肝肾等重要脏器功能异常。
１．２治疗方法预激组（ＣＡＧ）重组人粒细胞集落刺激因子（Ｇ－ＣＳＦ）２００ｍｇ／ｍ２，每日１次，皮下注射，第１～１４天，在第１次注入Ａｒａ－ｃ前开始给予。阿糖胞苷（Ａｒａ－ｃ）ｌ０ｍｇ／ｍ２，每１２小时１次，皮下注射，第１～１４天。阿克拉霉素（ＡＣＲ）７ｍｇ／ｍ２，每日１次，静脉注射，第１～８天。ＷＢＣ＞２０×１０９／Ｌ时暂停用Ｇ－ＣＳＦ，待ＷＢＣ回落至１．０×１０９／Ｌ后再用Ｇ－ＣＳＦ。连用２个疗程。
ＤＡ标准化疗组：柔红霉素（ＤＮＲ）４０ｍｇ，每天１次，静射，第１～３天。Ａｒａ－ｃ５０～ｌ００ｍｇ，每１２小时１次，第１～７天。连用２个疗程。
１．３对症支持治疗加强消毒、隔离措施，严格无菌操作，用口泰漱口液漱口保持口腔卫生，积极处理各系统并发疾患，加强营养支持及维持水电解质、酸碱平衡。在骨髓抑制期，如果Ｈｂ＜６０ｇ／Ｌ或ＢＰＣ＜２０×１０９／Ｌ，予以成分输血，粒细胞缺乏、并发感染者参照药敏试验，早期、足量静脉应用广谱抗生素。
１．４疗效判定根据张之南《血液病诊断及疗效标准》［３］将疗效分为完全缓解（ＣＲ）、部分缓解（ＰＲ）、未缓解（ＮＲ），ＣＲ＋ＰＲ视为有效。以中性粒细胞数＞１．５×１０９／Ｌ作为骨髓恢复指标。
１．５统计学方法应用ＳＰＳＳ１１．５软件分析数据。数据以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示。计数数据行Ｘ２检验，组间差异比较采用ｔ检验，组内前后比较采用配对ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果２．１预激组与标准化疗组化疗疗效比较ＣＡＧ预激组完全缓解１５例，部分缓解１０例，未缓解７例，总有效率７８．１３％。ＤＡ标准化疗组完全缓解１１例，部分缓解８例，未缓解６例。两组比较，总有效率，完全缓解率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表ｌ。
表１ＣＡＧ治疗预激组与ＤＡ治疗标准组的疗效比较［例（％）］２．２化疗相关副反应预激组感染发热１２例，２例培养出致病菌感染，分别为大肠杆菌、肺克雷伯杆菌，抗生素治疗后好转；出血８例，患者出现皮肤黏膜出血，未见重要脏器出血致死；化疗相关死亡为０例；２０例患者出现不同程度的骨髓抑制；骨髓恢复时间（１５．２±４．３）天。ＤＡ标准化疗组感染发热１４例，４例培养出致病菌感染，分别为大肠杆菌、绿脓杆菌、耐药金黄色葡萄球菌、肺克雷伯杆菌，２例因败血症致死；出血９例，其中皮肤及黏膜出血５例，消化道２例，泌尿系统出血１例，颅内出血１例致死；化疗相关死亡共３例；１７例患者出现不同程度的骨髓抑制；骨髓恢复时间（２１．８±６．５）天。两组比较，发热、出血及髓抑制发生率无明显区别，ＣＡＧ方案组骨髓恢复时间缩短，化疗相关死亡率低，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
表２ＣＡＧ治疗预激组与ＤＡ治疗标准组的血液系统不良反应比较注：与ＤＡ标准组比较，$Ｐ＜０．０５３讨论老年急性髓系白血病是急性髓系白血病中最常用见的类型之一。老年人随年龄增长各重要脏器功能逐渐下降，且常伴有其他基础疾病如心脑血管疾病、糖尿病、呼吸道疾病等，个体一般情况比较差，因此，对化疗的耐受力差，治疗中易出现ＤＩＣ、严重感染、出血、脏器功能衰竭等并发症，影响疗效及预后。而且老年急性髓系白血病细胞生物学特性决定了它存在许多不良预后因素［４］，常规化疗疗效差，缓解率低。老年人化疗后骨髓再生理能力下降，相关并发症增加导致死亡［５］。因此是目前白血病治疗的难点。
多数学者［６－７］认为对老年急性ＡＭＬ用强烈化疗应持慎重态度，化疗方案应个体化，剂量宜偏小，疗程可适当延长。体外研究显示髓性白血病细胞经粒细胞集落刺激因子（Ｇ－ＣＳＦ）刺激后可使Ｇ０期白血病细胞进入细胞增殖周期的Ｓ期，增加了白血病细胞对周期特异性药物的敏感性。本研究比较了ＣＡＧ方案与普通标准化疗治疗老年急性髓系白血病，其有效率，完全缓解率与标准化疗组比较差异无统计学意义。但患者骨髓恢复时间缩短，化疗相关死亡率明显降低，与国内研究［８－９］一致，可见ＣＡＧ方案对老年ＡＭＬ患者有较好的疗效。
目前认为ＣＡＧ预激方案的疗效机制可能是：（１）处于Ｇ０期的细胞对抗肿瘤药物不敏感，一旦增殖周期中对药物敏感的细胞被杀灭后，Ｇ０期的细胞即可进入细胞周期补充，它们是肿瘤复发的依据，Ｇ－ＣＳＦ受体表达于所有的ＡＭＬ的幼稚细胞上，Ｇ－ＣＳＦ使Ｇ０期白血病细胞进入细胞周期（Ｓ期），使Ｓ期细胞数相对增加，并提高对化疗药物的敏感性性。（２）Ａｒａ－ｃ是治疗难治性和复发性ＡＭＬ最有效的药物之一，它是Ｓ期特异性药物。体外试验证明，Ｇ－ＣＳＦ能有效增加小剂量阿糖胞苷对髓系白血病细胞的促凋亡作用及分化作用。（３）ＡＣＲ易穿过细胞膜，进入细胞并维持较高浓度，它对于多药耐药细胞有效，Ｇ－ＣＳＦ可提高其治疗作用。（４）加速化疗后对中性粒细胞的恢复，缩短化疗后的粒缺期，减少严重感染发生。
我们认为ＣＡＧ方案与常规方案相比，骨髓恢复时间短，化疗相关死亡率明显降低，的。对于骨髓再生能力差、脏器功能已逐渐衰退的老年患者，是较理想的诱导化疗方案之一。
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