一、上海市实施医保费用总额控制的实践与体会（论文文献综述）
李阳[1]（2021）在《基于微观模拟的上海市城乡居民大病保险政策研究》文中进行了进一步梳理研究背景:上海市城乡居民大病保险开办时间早,经验丰富,取得了一定的成效。对上海市城乡居民大病保险的分析研究,既可为其它地区大病保险政策的调整完善提供依据,也可帮助探索发现上海市现行大病保险政策在未来发展过程中可能出现的实际问题,并针对问题的关键因素提出改善措施,从而进一步提高城乡居民大病保险参保人员的福利水平。国家经济发展新常态下,大病保险基金筹资额高速增长受限,个人筹资标准额稳步增长,但在国家政策要求不断提高大病保险保障水平的背景下,上海市大病保险保障水平该采取何种方式提高?能提高到何种程度?并可保持大病保险基金的可持续性?在国家主流采取按大额费用进行大病费用支付的背景下,上海市采取的是按病种治疗进行大病费用支付,两种大病保险支付方式何者更优?哪种方式更加适合上海市?上海市城乡居民大病保险的未来将如何发展?上述问题的有效回答,对提高上海市大病保险保障水平具有十分重要的意义。研究目的:通过理论分析阐释城乡居民大病保险政策目标定位,国内大病保险典型案例实施效果,为上海市城乡居民大病保险调整提供依据。以大额费用和大病病种界定大病范围,以国家大病保险政策为基础,设计大病保险备选方案。构建上海市城乡居民大病保险现行政策及备选方案微观模拟模型,将模型模拟至2025年,分析政策对医疗费用、个人医疗行为及政府支付补偿的影响,探讨上海市城乡居民大病保险未来发展方向,提出上海市城乡居民大病保险政策改革完善建议。研究内容与方法:本研究采用理论研究与实证研究相结合、定量与定性分析相结合的方法,研究分析城乡居民大病保险在多层次医疗保障体系中的目标定位;按大病病种治疗和大额费用进行方案设计,构建政策微观模拟模型,模拟分析偿政策在上海市实施的运行效果。具体包括:1.城乡居民大病保险理论分析。系统梳理国家及上海市城乡居民大病保险发展历史脉络,利用福利经济学理论、制度变迁理论、反贫困理论分析医疗保障体系内大病保险政策目标定位及存在的问题。筛选国家城乡居民大病保险典型案例,结合当地社会和经济现状,从筹资、补偿、保障范围、运行管理、实施效果等方面对典型案例进行分析,并与上海市模式进行比较,提出各自优势与不足,为上海市完善大病保险政策提供思路。2.上海市城乡居民大病保险人口模型构建分析。根据国家人口普查和抽样调查数据、上海市统计年鉴、上海市老年信息监测数据,预测和分析大病保险目标参保人口的数量及其相关特征。本研究所指的大病保险目标参保人口为户籍人口中未参加城镇职工基本医疗保险的人群,根据现行政策大病保险参保范围与城乡居民基本医保一致,因此对大病保险参保人口分析离不开基本医保讨论。由于大学生参保人口涵盖了户籍与非户籍人口,以及基金筹资与支付补偿的特殊性,因此将目标参保人口中户籍大学生人口扣除,单独构建大学生参保人口模型。3.上海市城乡居民大病保险政策微观模拟分析。以国家大病保险指导意见为参考,按大病病种治疗和大额费用界定大病,设计大病保险支付政策,构建上海大病保险政策微观模拟模型。以获取的上海市基本医疗保险参保人员支付补偿微观数据为基础,利用SAS9.4软件对微观数据库进行整理与分析,根据状态分布,随机模拟城乡居民就医、医疗消费和医保支付补偿过程,通过改变大病保险政策方案相关参数,模拟分析大病保险政策连续运行至2025年的保障效果。4.上海市城乡居民大病保险政策完善分析。结合理论和实证分析结果,从大病保险基金可持续性、基本医保与大病保险衔接的顺畅性、保障水平等方面对政策进行分析,提出上海市城乡居民大病保险未来发展的建议。研究结果:从构建的人口模型来看,上海市户籍人口中城乡居民基本医疗保险目标参保人口数量（不含大学生）逐年增加,预计到2025年目标参保人口中18岁及以下人口数量将占目标参保人口数量的55.35%,是参保人员的主体;60岁及以上人口数量占目标参保人口数量的27.19%;19-59岁年龄组人口数量占目标参保人口数量的17.46%。大学生参保人口数量呈现波动变化,波动的范围在54.15-68.82万人之间。从大病保险现行筹资政策模拟结果来看,在上海市基本医疗保险参保率为97%或者98%时,城乡居民基本医保个人筹资标准逐年提高;与其它年龄组相比,老年组（60岁及以上人口）筹资标准额相对较高;城乡居民基本医保基金总额逐年增加,基金主要来源于政府补贴额;现行政策大病保险基金来源于城乡居民基本医保基金,基本医保基金的逐年稳定增加带动了大病保险基金的逐年增长。从大病保险现行政策模拟结果来看,支付补偿方面:上海市城乡居民大病保险受益人数、大病保险受益率与实际支付比逐年增加。基金运行方面:大病保险基金结余额将逐年增加,现有大病保险基金筹资能够满足大病患者补偿需求。从现行政策支付比例调整模拟结果来看,支付补偿方面:大病保险在60%、70%、80%三种支付比例下,大病保险个人实际支付比逐年增加。大病保险支付比例每增加10%,大病保险实际支付比增加3%左右,年人均个人负担的费用减少约0.14万元左右。基金运行方面:大病保险在60%、70%支付比例下,现有筹资规模下,大病保险基金能够保持正常运营,基金略有结余。大病保险在80%支付比例下,某些年度大病保险基金则不能够维持正常运营。从现行政策支付范围调整来看,支付补偿方面:在大病保险支付比例维持不变,将完全自费部分纳入大病保险范围时,与未扩大范围时相比,大病保险实际支付比约增加3%左右。基金运行方面:扩大支付范围后,大病保险基金的结余额逐年增加,大病保险基金能够维持正常运营。从大病保险按高额费用进行补的模拟支付果来看,两种起付线情况下,支付补偿方面:大病保险受益人数逐年增加。大病保险实际支付比维持在5%-8%之间,低于个人自负和完全自费比例。基本医保与大病保险支付补偿后,个人需承担的费用额度仍较高,高于农村居民人均可支配收入额,说明减贫效果不理想。基金运行方面:在起付线为2.0万元时,大病保险基金支出额大于收入额,大病保险基金结余为负值;起付线为2.5万元时,大病保险基金整体上支出额度大于收入额度,大病保险基金结余为负值。结论与建议:理论研究结论:城乡居民大病保险目标应定位为关注贫困的脆弱性,保障应更加精准,以降低大病患者因病致贫风险,大病保险是基本医保的补充层。经济发展水平的约束下,整合医保资源是提高大病保障水平有效做法。根据按病种治疗补偿的缺点,上海市大病保险应注重保障范围外的大额费用患者个人实际承担的医疗费用。实证研究结论:在不考虑大学生参保人口的情况下,目标参保人口中未成年年龄组人口占比、老年人口占比相对较高,劳动年龄人口占比相对较少,呈现出两头多、中间少的特征,这种分布特征与实际情况相一致,因为城乡居民基本医疗保险不包括参加城镇职工基本医疗保险的群体;随着目标参保人口数量和参保率的逐年增长,城乡居民基本医疗保险基金筹资总额逐年增加,在大病保险基金按照基本医保基金的2%进行筹资时,城乡居民基本医疗保险筹资总额的增长必然带动大病保险基金的增长;在现行筹资标准下,大病保险补偿力度可在一定范围内提高,如提高大病保险支付比例、扩大病种支付范围等,让城乡居民大病保险参保人员有更高的获得感;在现行筹资标准下,与按高额费用进行支付相比,大病保险基金按病种治疗支付更具有可持续性;在相同参保率与大病保险支付比例条件下,从上海市情况来看,大病保险按病种治疗进行支付更具有针对性,个人支付补偿效应更好。政策建议:针对现行政策,可将大病保险支付比例由55%提高至70%,能够保证在现有筹资标准情况下,大病保险基金能够保持可持续运营,同时可使大病患者年人均个人承担的费用减少0.21万元;针对现行政策,可将大病费用中完全自费部分纳入到大病保险支付范围,大病保险基金能够满足大病患者支付补偿需求,并具有可持续性;在按照病种治疗进行大病患者支付补偿的政策下,应重点关注保障范围外大额费用个人承担的医疗费用;应开展相关研究帮助有效识别家庭经济状况,保证大病保险支付的公平性。
徐雪珍[2]（2020）在《丽水市青田县医疗保险支付方式改革对策研究》文中研究表明人口老龄化、群众医疗消费水平提高、医保报销政策区域差异变小等诸多原因导致医疗保险基金费用支出不断增长,筹资与支付之间的矛盾也日益凸显。青田作为丽水市内人口最多、经济最发达的县域,尤其是在丽水市《全民医保》政策全面推行后,参保人员的医疗保障水平有了显着提升,医疗服务需求量得到快速释放,医保基金出现严重超支的现象,想要改变现状解决基金赤字问题,除了增加财政投入和个人征收外,更重要的是转变医保支付方式。本文通过对青田县医保支付方式改革的实践过程、制度设计进行研究和解读,对现状进行评价,并分析青田县在医保支付方式改革进程中出现的问题和原因;立足于青田实际,借鉴国外发达国家美国、德国及国内上海市宁夏盐池县经典支付模式,通过健全支付制度设计、强化监督管理、完善改革配套措施三个方面为青田县医保支付方式改革提供一些建议和参考,以期对青田县乃至其他地区建立总额控制下的混合医保支付方式模式有所创新和突破。
吴永超[3]（2020）在《基于费用控制的医保支付方式改革研究 ——以扬州市X医院为例》文中进行了进一步梳理随着经济的发展,人口老龄化以及疾病谱的改变,我国卫生总费用不断增加,一度超过了GDP的增速,因病致贫,因病返贫的家庭越来越多,全社会降低医疗费用的呼声越来越高。医保支付方式是医药卫生体制中的重要一环,是控制医疗费用的关键,对医保基金也具有控制作用。因此,医保支付方式改革对费用控制的研究对全社会来说具有重要意义。本文以扬州市X医院为例,从费用控制的角度对医保支付方式改革进行了研究。首先,通过查阅国内外相关文献,结合公共管理学科的理论知识对医保支付方式控费机理进行分析,得出了费用控制的必要性和本研究的主要内容;其次,基于费用控制的角度对扬州市医保支付方式中的总额预付、按病种付费和按人头付费在实施过程中的效果进行评价,并对成效和问题进行分析归纳。最后,借鉴国内外经典案例的经验,针对改革过程中出现的问题,从政策、方式、管理和监督的角度提出四大对策,为控制医疗费用和医保基金的快速增长提供参考和借鉴。
杨中浩[4]（2020）在《基于医疗服务相对价值的公立医院薪酬规制研究》文中研究说明公立医院薪酬制度改革是医改核心任务,目的是建立导向清晰的薪酬激励机制,保障医务人员合理薪酬水平。长期以来,我国公立医院逐渐形成以经济效益为导向的薪酬制度,以科室为经济核算单元,实行以收减支、按比例提成。医院薪酬总量和人均水平不受约束,医务人员薪酬与所在医院、科室、甚至是个人经济创收挂钩,而经济效益受到医疗行为和政府规制共同影响。由此导致薪酬分配难以体现医疗服务价值,驱使医生流向薪酬较高的专科,加剧急诊、儿科等较低薪酬专科的医生短缺,专科之间医生资源配置更加不均衡,也诱导医疗费用不合理增长。对此,医改要求建立体现公益性和医疗服务价值的公立医院薪酬制度,破除逐利机制。尽管近年来改革频出,但大多局限在医院内部计薪公式的改变,切断薪酬与经济效益的关联,引入非经济因素,而外部政策层面改革滞后;部分地区探索的薪酬总量规制仍与经济性指标挂钩,引导医院形成逐利性薪酬制度的外部规制环境没有转变,医院间的薪酬差异依旧和经济效益相关,医疗服务价值没有得到重视。现有研究多立足医院外部宏观政策和医院内部微观分配层面,或是分析单项规制对医院薪酬的影响,或从薪酬分配制度、水平、结构等方面论证我国公立医院薪酬体现医疗服务价值不足等问题,但缺乏站在公立医院的机构管理层面中观视角（办医主体）、基于医疗服务价值构建公立医院薪酬规制的研究成果。本文研究主要围绕三个问题:（1）公立医院薪酬规制现状如何,通过什么途径对公立医院薪酬产生什么影响。（2）医疗服务价值如何合理度量,在公立医院机构层面的薪酬水平中是否合理体现。（3）如何构建与经济运营效益脱钩、与医疗服务价值挂钩的公立医院薪酬规制模型框架,既破除逐利性,又不损害医疗服务产出效率。研究目的是,围绕公立医院薪酬改革目标,立足公立医院机构管理的中观视角,剖析现有薪酬规制效应和医疗服务价值体现问题,基于医疗服务价值的合理度量和体现,提出公立医院薪酬规制模型框架。研究方法主要包括,采用文献研究法比较薪酬规制国内外主要模式、医疗服务价值度量方法,构建回归模型分析薪酬规制效应,利用DEA投入产出模型研究医院薪酬的医疗服务价值体现问题,结合理论分析方法提出和论证薪酬规制模型框架。实证研究采用东部某省（市）属30家三级公立医院2008-2018年机构层面的医疗业务和经济运行数据,数据来源是国家法定财务报表和医院信息系统等。主要研究内容:（1）理论基础。围绕研究问题,重点回顾薪酬相关理论、规制经济、标尺竞争和生产前沿面等理论。（2）现状分析。梳理我国公立医院薪酬规制历史沿革,归纳比较新医改时期公立医院薪酬规制的主要模式,分析借鉴典型国家经验。（3）薪酬规制效应分析。利用样本医院面板数据构建回归模型,结合理论推导,分析薪酬规制对公立医院薪酬水平的影响程度和路径。（4）公立医院薪酬投入与医疗服务价值产出分析。通过比较研究,提出符合医改和薪酬规制需求的医疗服务价值度量方法,利用样本医院数据进行度量,从投入产出角度评价医院薪酬投入与医疗服务价值产出是否匹配。（5）构建薪酬规制模型框架,从理论和实证角度进行论证。（6）归纳主要结论和提出政策建议。主要研究结论如下:第一,公立医院薪酬规制缺乏清晰导向、总量约束和竞争机制。我国公立医院薪酬规制经历了规制、放松规制、再规制的过程,从公益性转向逐利性,再回归公益性。再规制不是重回计划经济,而是通过薪酬总量规制,整合医疗价格等相关规制,建立激励性的薪酬规制。从当前改革看,公立医院薪酬总量核定的收入系数、支出比例、结余奖励、增幅核定四种模式,与改革预期存在差距:薪酬总量核定与医院经济效益依旧挂钩;薪酬规制对薪酬总量约束不强,缺乏配套政策;公立医院之间竞争机制缺失,医院薪酬总量取决于自身绩效,同行绩效提升不会引起自身薪酬总量减少,难以产生激励作用。英国、德国、美国尽管国情不同,但是公立医院医务人员薪酬均受到政府规制,改革方向也是趋同的:一是薪酬尽量与医疗业务脱钩;二是规制与竞争互相结合,采取有管理的竞争、构建内部竞争市场等改革举措;三是规制协同性强,通过工资制和完善的支付体系、充分的劳动力市场竞争等实现薪酬规制。第二,薪酬规制主要通过干预医院经济运营显着影响薪酬水平,医院薪酬与经济运营效益密切相关。回归分析显示,薪酬总量规制（狭义的薪酬规制）对样本医院薪酬水平有显着正向影响;医疗服务产品市场相关规制中（广义的薪酬规制）,诊疗服务、检查化验、药品等价格规制对薪酬水平均达到1%显着水平的影响,回归系数分别为0.589、0.470、0.084,运营收支平衡、财政投入政策影响不显着,说明规制间缺乏合力;薪酬总量规制削弱了其他薪酬规制的影响程度,但医院薪酬与经济运营效益未完全脱钩。理论分析显示,薪酬规制通过薪酬总量规制、医疗价格规制、财政投入政策和运营收支平衡等四个途径影响医院薪酬总量的形成:医院管理者决定薪酬分配总量时,受到薪酬总量规制和运营收支平衡约束;薪酬分配总量的决定机制影响医院内部分配和诊疗行为;诊疗行为在医疗价格规制等作用下,也对医院经济运营产生影响。第三,以医疗服务项目行业成本度量的相对价值更加符合薪酬规制需求。从度量对象看,医疗服务项目覆盖全部医疗服务活动,细分度高、可比性强、同质化高,与现行支付体系一致,优于病种等其他度量对象。从度量依据看,由于医疗价格调整滞后于实际成本变化,还要考虑患者负担、医保支付、物价等因素,难以动态反映医疗服务供给成本,根据成本度量优于按收费价格度量。从度量标尺看,相对价值可避免价值绝对量难以度量的问题,国际经验也表明基于相对价值的医保支付等领域改革产生了较好的激励机制。从度量结果看,按行业平均成本度量的医疗服务相对价值,与按收费价格度量结果明显不同。如果薪酬规制采用按收费价格度量的医疗服务价值,会诱导医院规避成本高、定价低的医疗服务,而行业成本高的医疗项目往往难度大、风险高,或是开展较少的新项目,反而是政府办医鼓励开展的;以行业实际成本作为“影子价格”度量价值,能引导医院增加此类医疗服务供给,对于能普遍开展的医疗服务,同业竞争会引起行业成本下降,医疗服务相对价值也相应动态下调。第四,公立医院薪酬投入与医疗服务相对价值产出严重背离。从样本医院DEA模型分析结果看:行业平均效率方面,以医疗服务相对价值为产出的模型综合技术效率值为0.72,明显低于以运营收入为产出的对照模型效率值（0.88）,纯技术效率值、规模效率值也是如此,样本医院总体上达到运营收入产出较高的效率状态,但与医疗服务价值产出发生背离;医院个体效率方面,无论是以医疗服务相对价值为产出,还是以诊疗服务收入、运营收入、综合服务量作为产出的对照模型,都有样本医院明显偏离生产前沿面,存在投入冗余,医院间的效率差异明显,这也构成薪酬规制的必要性。第五,基于医疗服务相对价值的薪酬总量规制是薪酬规制框架的核心。在实施薪酬总量规制的同时,整合医疗服务产品市场的相关规制,可以实现医院薪酬与医疗服务价值挂钩、与经济运营效益脱钩的规制目标,其作用机制包括:一是根据公立医院医疗服务相对价值投入产出效率,直接约束薪酬总量;二是调整面向医疗服务市场的医疗价格规制、财政投入政策等,干预医院投入产出效率,间接影响薪酬总量;三是利用运营收支平衡,约束医院薪酬发放。薪酬规制下,公立医院产生抑制逐利性的内在动力,不再无限扩大薪酬总量和医疗规模,医疗行为发生转变。理论分析显示,以行业平均成本度量医疗服务相对价值实施薪酬规制,可以人为地构建内部竞争市场,形成激励机制,缓解信息不对称,尤其医疗价格无法动态反映实际成本的情况下,让公立医院业绩评价回归价值。利用DEA模型得到的各医院薪酬总量目标投入占行业薪酬总量比例,可对冗余和高效医院分别核减、核增薪酬总量,产生正向激励作用。根据上述结论,建议通过薪酬总量规制实现医院薪酬与医疗服务价值挂钩,同时基于实际成本动态调整医疗服务价格、探索财政投入与医疗服务产出挂钩,薪酬规制的各项措施要相互融合和制衡,并采取灵活多样的实施方式。可能的创新点:（1）尝试提出了“依投入产出效率直接核定薪酬总量、从投入产出两侧间接调控薪酬总量、用运营收支平衡约束薪酬总量发放”的公立医院薪酬规制模型框架,实现薪酬总量规制与相关政府规制的整合,解决现有模式下医院薪酬与经济运营效益挂钩、存在医疗服务诱导动机等问题。一方面,基于医疗服务相对价值产出效率核定薪酬总量,实现医院薪酬与经济运营效益脱钩;另一方面,薪酬总量得到规制部门认可和相关规制支持,同时医院根据医生的医疗服务相对价值产出支付薪酬,在医院内外部形成一致、与医疗服务价值挂钩的激励导向。（2）研究提出基于医疗服务项目行业成本度量相对价值更适合薪酬规制需求的观点。根据医疗市场特征和公立医院薪酬制度改革目标,借鉴相对价值理念和改革经验,提出以医疗服务项目为对象、以成本为依据、以相对价值为标尺的度量方法,并利用样本医院实际业务数据,对按行业平均成本和现行收费价格两种方法的度量结果进行比较,验证方法可行性,从供方角度解决医疗服务价值难度量的问题,为薪酬规制提供评价依据。（3）从中观视角系统地研究了公立医院薪酬规制问题。公立医院薪酬研究多关注医院内部薪酬分配和单项规制宏观影响,缺乏中观视角和系统性研究。本研究立足医院机构管理层面,从中观视角,界定公立医院薪酬规制概念,开展薪酬规制现状、规制效应、医疗服务价值度量体现等理论和实证分析,对整合薪酬相关规制和构建新的薪酬规制框架提出结论建议,既丰富了公立医院规制理论研究,也为深化医改、尤其薪酬制度改革提供参考,具有重要的现实意义。（4）围绕薪酬总量规制核心问题,系统梳理我国公立医院薪酬规制演进过程,归纳比较我国公立医院薪酬总量核定的四种典型模式,结合模型简化和逻辑推导,系统分析不同模式的内在机制和优缺点,为薪酬规制理论研究提供实践基础。
林雨涵[5]（2020）在《城乡居民基本医疗保险可持续性缴费制度研究 ——以长三角地区为例》文中指出城乡居民基本医疗保险的整合,是我国新医改方案中建立健全覆盖城乡居民基本医疗保障体系、实现人人享有基本医疗保障的具体目标。医疗保险保障水平是医疗保险制度效果的集中体现,而缴费机制的构建与医保补偿方案的设定且与基本医疗保险基金的可持续化运行直接挂钩。一方面,若城乡居民基本医疗保险的基金不可持续的运营风险使整合后制度面临巨大基金风险,个人缴费水平与经济发展不相适应、缴费机制动态调整方案不成熟等因素都导致居民医保的获得感不强、对待遇水平不满等社会问题;另一方面,医疗保险补偿方案设计直接反映医疗保险制度保障实施效果,而整合后的居民实际待遇水平与理想有别,慢性病、重大疾病的补偿方案尚未完善,分级诊疗政策落实不佳都对城乡基本医疗保险缴费制度完善提出了新的要求。本研究通过研究和收集国内外专业期刊、网站等设计城乡居民基本医疗保险制度研究的相关文件,对文献进行归纳分析得到城乡居民基本医保制度的研究相关信息。数据测算部分收集了2015年-2017年城乡居民基本医疗保险基金运行状况、地方制度运行条例、地方个人经济水平等资料,其中各地参保人数及人均收入,就医补偿比例和政策类数据来自各个地方政府发布政府工作报告和政策文件。通过分析了长三角地区2015年-2017年的城乡居民基本医疗保险政策实践,在假设了四种由高到低的不同补偿方案下并加入多关键性因素以测算未来长三角地区城乡居民基本医保缴费水平的调整和补偿方案的设定方向。分析时以长三角各个地区2017年城乡居民基本医疗保险数据为主要样本,让城乡居民基本医疗保险基金平稳可持续运行下,动态调整个人缴费方案使其能最大化居民医疗待遇水平。在实现合理控费,减轻缴费负担的同时控制医疗保险基金支出,保证基金平稳运行和制度的长期可持续发展提供理论和技术支撑,进而达到平衡基金收支、提高基金可持续性的目的。探索可持续性的筹资标准和对缴费水平的适度调整,建立动态费用厘定机制,设定合理偿付水平实现医药费用的控制,是医疗保险制度的改革与完善、建立市场经济体制和深化医药费卫生事业的重要任务之一,是在经济发展新常态下完善和发展全民医保,是长三角地区乃至全国地区整合城乡居民基本医疗保险的必经之路。
陆杨梅[6]（2019）在《上海高额零报医保费用控制研究》文中提出医药卫生事业是关系亿万群众健康的重大民生问题,是影响人民幸福感的重要因素。医疗保险是人们健康支出的重要保障,与整个社会的和谐稳定密切相关。加强医保基金管理可以维护医保费用平衡高效使用,防范基金运行风险,有效减少资金的不当流失,更好保障最大多数参保人员的根本利益。随着社会经济的不断发展,医保费用支出相应上升,并且出现了一些不合理不合法的现象,对医保基金产生了一系列风险因素。高额零报是医保审核中的重要组成部分,具有高金额高风险的特点,研究高额医疗费用的使用情况对控制医保费用有着重要意义。本文着重对医疗保险中的高额零报费用进行分析研究,运用系统论和利益相关者理论的分析,并结合文献分析法、定量分析法、个案分析法,利用上海市2017年度高额零报3000多起案例作为研究对象,以政府为统领对高额医保费用支付中的各个利益相关者本身及他们之间的关系进行剖析。找出当前高额费用中存在的问题,以及医保系统中各利益相关者所产生的作用进行分析,以期找到高额医保费用中的不合理因素,解决医疗费用过快增长问题,减轻患者的经济负担,实现医保基金安全运行的目标。通过数据分析和案例剖析,最终得出以下结论:1.高额零报审核费用较高,在上海全市医保所占比例较重,风险含量较高。2.高额零报有相对集中的疾病人群,主要包括肿瘤、心血管疾病和尿毒症。3.审核材料的费用有明显年龄差异,年龄越大费用越高。4.费用构成比例问题突出,药物耗材占比较大。5.高额零报中隐藏很多违规情况,隐秘性较高,审核难度大。并以政府角度出发对各相关主体之间的矛盾提出一系列解决方案,从制度层面:完善医保支付、三级诊疗、市场规范、预防和养老体系,并且对四方利益相关者进行有效的分析并提出适当的利益制衡手段,从而使得医保各方力量有效相互制约使之可以各司其职。
罗靓[7]（2019）在《基本医疗保险付费总额控制的政策执行偏差研究 ——以长沙市为例》文中研究说明近年来,人们对医疗的需求迅猛增长,但是医疗资源的供应毕竟是有限的。这就导致了需求与供应之间极度不平衡,势必会给医药卫生事业带来巨大挑战,严重影响着医保基金的收支平衡。为了应对这一系列的难题,基本医疗保险付费总额控制（以下简称总额控制）应运而生。本文在公共政策执行的视角下,运用卫生政策三角形理论作为理论工具,并结合公共政策执行相关理论,研究了长沙市基本医疗保险付费总额控制方案在政策执行方面的执行偏差问题。首先,了解长沙市医保付费总额控制的政策执行现状,分析其政策执行过程中出现的执行偏差,得出其执行偏差在于医保经办机构存在拖延执行、医疗机构的敷衍执行以及目标群体的公共利益诉求缺失。其次,从政策执行角度出发,通过政策本身、政策环境、政策执行过程、政策相关者四个维度,细致地分析长沙市总额控制方案存在执行偏差的具体原因。最后,结合国内外其他地区与国家实施总额控制的经验与启示,针对性地提出了完善精细化管理机制、健全政策执行信息机制的建设、健全总额协商机制、构建有效监督机制等对策以纠正长沙市总额控制的政策执行偏差。
聂淇竹[8]（2019）在《成都市城乡居民基本医疗保险支付方式改革研究》文中研究表明社会医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分。有保护劳动者健康,促进生产进步和经济发展;互助共济,促进社会进步;维护社会安定的重要作用。我国基本建立了全面覆盖的医疗保险体系,医保覆盖率进一步提升。但是,我国医疗保险制度体系发展仍面临医疗费用持续上涨,基层医疗机构不健全、过度医疗等困境。“看病难”、“看病贵”给患者及其家庭造成了沉重的负担,严重影响了人民健康水平的提高。医疗费用的持续上涨,给医疗保险基金的收支平衡带来了巨大的压力,影响医保基金的可持续发展。合理配置医疗资源,抑制医疗费用过快增长,平衡医、患、保三者关系是国内外专家一直关注的问题,也是一个世界难题。众多国家或城市在结合自身情况的基础上积极进行有关控费的改革。实践表明医疗保险支付方式改革具有良好的控费效果。医疗保险支付方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式。不同的支付方式控费效果不同,预付制较后付制有更好的控费效果,有维护医保制度稳定发展,平衡医、患、保三方关系的作用。我国一直将支付方式改革作为医改的核心环节,积极探索,希望将医疗保险支付方式改革作为“新医改”的切入点。2011年人社部印发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,深化医药卫生体制改革的总体部署,对医疗保险付费方式改革提出了更高的要求。2013年《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出,改革医疗保险支付方式,健全全民医保体系,全面深化医药卫生体制改革,推进社会事业改革创新具有重要的实践意义。2017年,国务院发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,提出按病种付费方式是未来支付方式改革的重点,并规定了进一步精细化、规范化病种分类。成都市也积极进行医疗保险支付方式改革,2011年5月1日起,全市城镇职工基本医疗保险参保人员住院治疗规定的10个疾病实行按病种定额付费,开始按病种付费的探索。2013年起以“月度控制、季度考核、超支分担、结余激励”作为原则,在成都市范围内的所有定点医疗机构实行了总额控制。积极探索精神病按床日付费,按疾病诊断相关分组付费方式的推广试点工作。成都市的支付方式改革还在继续。其运行、控费效果如何?改革中还面临哪些困境?如何进一步优化成都市医疗保险支付方式,更好地发挥基本医疗保险的作用,进一步减轻患者的医疗负担,提高医保基金使用效率,平衡医、患、保三方关系将是本文研究的重点。本文具体分析了成都市城乡居民基本医疗保险支付方式改革的背景、历程和效果。重点分析了影响恶性肿瘤患者住院费用的因素,医院对于控制医疗费用的作用,探究成都市城乡居民基本医疗保险支付方式可能存在的问题。结合成都市实际情况并借鉴国际和国内的经验,提出了相应的建议。全文主要有六个部分的内容:第一章为绪论,通过介绍医疗保险制度的作用和医疗保险支付方式改革的意义说明本篇文章的选题背景和意义,文章研究的目的和内容,研究的思路、方法以及可能的创新和不足。通过文献综述说明国内外医疗保险支付方式改革的研究现状,阐明医疗费用不合理增长是国际难题,医疗保险支付方式改革对控费有较好的效果。第二章介绍核心概念,主要有医疗保险费用和费用控制的概念,对比介绍了主要的支付方式和其优缺点。主要的支付方式有按项目付费、总额预付、按床日付费、按病种（DRGs）付费等。说明现阶段我国医疗费用快速上涨是难题,分析医疗费用上涨背景下的控费措施,说明支付方式改革是有效的方法。第三章说明医疗费用的影响因素及支付方式的控费机理。通过收集成都市城乡居民2014-2016年住院医疗费用的明细数据,分析影响住院医疗费用的主要因素。由于目前成都市按病种付费未涉及恶性肿瘤,因此本文选取了成都市城乡居民恶性肿瘤患病人数第一位的肺恶性肿瘤,进行详细分析,说明病种分组需要考虑的因素以及影响费用的主要因素。分析医疗保险支付方式改革对医疗机构的作用,认为医疗机构在支付方式改革中是关键的环节。运用经济学的知识,说明不同的支付方式与医疗费用控制的关系。第四章是本文的重点,通过调查的方法,追踪介绍成都市城乡居民基本医疗保险支付方式改革的历程和目前做的较好的部分。成都市2011年开始试点按病种付费,2013年起开展总额控制,在改革过程中,成都市建立了药品和医疗服务费用谈判机制,适时完善了考核机制,优化了医保监管系统。通过成都市的医保报销的具体数据,阐述支付方式改革以来,医疗费用的变化情况,认为支付方式改革有抑制医疗费用上涨、促使医疗服务运行效率更高、医疗行为更规范的作用。同时阐述成都市医疗保险支付方式改革存在的问题。成都市城乡居民总控超标,测算不尽科学。按病种付费覆盖病种较少,基层医疗机构不健全,医疗机构没有非常好的发挥自己的作用,支付方法改革的配套措施不完善。第五章总结国内外医疗保险支付方式改革的经验。详细说明了美国MsDRGs定价的过程,德国支付方式改革的历程和英国的“守门人”制度。国内部分对改革较早且具有代表性的上海市支付方式改革进行详细叙述,总结相关国家和城市的支付方式改革经验。第六章提出完善成都市医疗保险支付方式改革的建议。优化总额指标制定的流程,建议在衡量费用的基础上引入衡量服务数量、质量的其他的指标。配套考核机制应考虑病人流向问题。完善激励约束机制和监督机制,提高医院和医生的积极性,加强医院在改革中的作用。按病种付费方式要扩大试点范围,更新病种目录,加强精准定价。完善分级诊疗和双向转诊,加强医疗保险数据交流,发挥各主体的监督作用等配套措施。
黄亦恬[9]（2019）在《总额预付下三级公立医院医疗质量变化及影响因素研究 ——以武汉市为例》文中认为【目的】本研究在系统梳理总额预付制发展及其对医疗服务影响效应的基础上,探究总额预付制实施背景下三级公立医院医疗质量是否发生显着变化,进一步分析构建总额预付下的医疗质量影响因素体系,讨论总额预付下三级公立医院医疗质量变化情况和可能原因,有针对性地提出总额预付制度优化策略和医疗质量改进策略。【方法】本研究以武汉市为例,运用文献研究法系统梳理了国内外医保总额预付制度、医院医疗质量评价、总额预付下医疗服务变化情况的研究进展与趋势;采取典型抽样的方法,选取20142017年度武汉市总额预付政策范围内中心城区共6家三级公立医院作为研究样本对象,通过开展实地调研,收集样本地区基本信息和医保支付政策制度文件、样本医院基础运行数据和典型病种病历首页数据;通过10名专家参与的专题小组讨论和样本医院基线调查,确定了研究的病种选择范围和质量评价指标;在此基础上,运用Logistic回归和多重线性回归构建风险调整模型,基于样本医院3个典型病种共13979例病案首页数据测算了典型病种的质量指标,利用描述性统计分析、卡方检验、非参数统计检验等方法比较和分析了总额预付下样本医院医疗质量变化情况;进一步运用典型案例分析和内容分析法,深入分析58个关键知情人访谈的有效记录,构建了总额预付下公立医院医疗质量影响因素体系,逐项讨论了影响效应并提出了针对性的策略建议。【结果】1.样本地区总额预付制度分析结果样本地区的医保支付方式改革历经20012013年的定额支付和2014至今的总额支付两大阶段,2015年是总额预付的过渡时期,自2016年起,落实“年度总额预算,按月预付,过程监管,指标考核,年终清算”的总额预付制度。目前样本地区的总额预付制度借鉴了分类支付的思想,施行超支分摊,医保考核监管兼顾原则性和灵活性,有一定的成效,但仍存在额度核定和分配比例固化、结算回款滞后、报销范围覆盖过广等问题,推诿患者与减少医保患者服务利用的现象时有发生。2.总额预付下样本医院医疗质量变化分析结果样本医院层面,死亡率、医疗纠纷发生数均在2015年稍有上升,随后回降;部分医院的院内感染率波动较大;平均住院天数呈持续下降趋势。典型病种层面,经过风险调整排除患者混杂因素后进行比较分析,急性心肌梗死患者的住院死亡率整体呈下降趋势,2017年与2014年相比下降了2.86%（P<0.001）;髋关节置换术的手术并发症发生率总体也逐渐下降,2017年比2014年下降0.48%（P<0.001）;肺炎的住院患者死亡率则逐年上升,2017年比2014年上升了0.40%（P<0.001）;典型病种的患者住院天数均呈现较稳定的下降趋势。样本医院横向比较结果显示,患者住院死亡率和手术并发症发生率O/E比值变化均出现“两极分化”现象,不同医院的病种质量水平差异变大;而患者实际住院天数O/E比值逐渐“趋同”,都接近平均水平。3.总额预付下公立医院医疗质量影响因素分析结果选取在总额预付下医疗质量综合表现较优的样本医院A,以及总体质量水平相对下降的样本医院E进行典型案例分析,采用内容分析法对关键知情人访谈的58份记录资料进行整理分析,构建总额预付下公立医院医疗质量影响因素体系。影响因素主要有保方、医方、患方、其他4个方面,8个二级维度,24个三级条目,关键频次分析得到排序前六位的影响因素分别是:医方其他内部因素维度的“诊疗技术水平”（50,86.21%）,医疗质量控制维度的“医疗质量监管力度”（50,86.21%）、“医疗质量安全核心制度执行情况”（49,84.48%）、“临床路径或单病种质量管理实施情况”（48,82.76%）,医方医院战略决策维度的“总额预付下医院领导者态度和决策”（37,63.79%）,保方医保监管维度的“医保考核监管标准”（34,58.62%）。【结论】1.总额预付下三级公立医院医疗质量变化样本地区医保改革进程的相对滞后与复杂多变的医疗卫生市场之间存在矛盾,总额预付制的刚性限额与三级公立医院扩张发展的需求之间存在矛盾。总额预付实施背景下,样本医院的医疗质量变化较为显着,且不同病种、不同医院的质量变化情况不同。医保支付方式改革开始的2015年,样本医院可能还未适应新的形势,医疗服务提供质量出现了短期的下降,后逐步提升,医疗质量整体向好;病种层面,肺炎患者住院死亡率的整体上升表明样本医院确实存在一定的质量缺陷;医院之间“两极分化”的质量水平变化和综合发展情况与样本地区现行总额预付制度存在的不合理性有关。2.总额预付下三级公立医院医疗质量影响因素总额预付背景下,对医疗质量影响最直接的还是医方决策与管理,谋求费用控制与医院发展的“平衡型决策”可能是样本地区三级公立医院的共同趋势;随着总额预付制度的全面推广和医保支付方式改革的逐步深化,临床路径对医疗成本和医疗质量“双控”的优势日益凸显,可能是未来公立医院提质控费的突破口之一;医院对科室或医师的控费要求将通过干预医师行为影响医疗质量,医师在选取治疗方案时,“最优”与“最省”存在权衡效应。医保监管在很大程度上起到了规范医疗行为的作用,减少了不合理诊疗行为,促进了诊疗质量;同时,许多设置不完全合理或陷阱式的监管标准容易让医师养成“能省则省”的诊疗习惯,一些医疗质量风险随之产生;样本地区医保总额预付制在额度核算、分配、考核等方面尚不完善,对定点医院的引导作用存在一定偏差。3.总额预付下医疗质量改进策略保方可以通过科学测算和调整总额指标、统筹协商分配总额额度、规范医疗费用结算和支付、探索适应区域医疗环境的混合支付模式、切实履行医保监管职能等措施完善总额预付政策制度,规避总额预付下的质量风险;医方可以通过加强支付制度宣教和培训、构建适应支付制度和医院发展的管理机制、严格控制医疗质量、合理控制医疗费用、保障信息平台支撑等方式优化医院内部管理,促进总额预付下医疗质量的提升。
陈梦玲[10]（2019）在《彭州市医保基金付费总额控制案例研究》文中研究说明十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中要求要改革基本医疗保险支付方式。医保基金付费总额控制作为医疗保险支付方式之一,被多次提及。我国已建立基本医保制度,参保人群实现大面积覆盖,参保人数逐年增加。医保工作的重点由参保面的扩大逐步转变为提升保障水平和改革医保付费方式。2012年,中华人民共和国人力资源和社会保障部等三部委出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,文件提出逐步在全国范围内推进实施医保基金付费总额控制,以保证医保基金健康持续的运行。彭州市从2013年6月开始正式实施医保基金付费总额控制,并经过几年的运行取得了一些经验。本文从国内外开展医保基金付费总额控制的历史和现实经验入手,运用公共产品理论、一般管理理论、强化理论的相关知识要点,采用理论研究法、文献研究法和实证分析法,以彭州市采用医保基金付费总额控制这一医保支付手段开展费用控制管理为典型样本。以管理学的职能为分析工具,剖析彭州市开展医保基金付费总额控制管理活动的关键点,从计划职能角度和群体决策角度分析了总控分配方案的制定,从控制职能角度分析了指标的季度考核,从激励机制角度分析了总控风险共担的激励机制。最后,经过三方面的分析得出彭州市在开展医保基金付费总额控制管理活动中的三个成功经验。注重总额指标分配方案的科学性。在方案的制定过程中,尊重历史实际,兼顾未来发展趋势,同时强调社会参与。注重指标运行过程中的考核评估,设计刚性指标与柔性指标结合、定性指标与定量指标结合、横向指标与纵向指标结合的综合测量指标体系。注重政策实施过程中的激励引导。正向激励与负向激励相结合,物质激励与精神激励相结合,引导机构自主管理,共同分担基金风险。整个案例研究的过程,遵循社会研究方法的“研究准备——收集资料——资料整理——分析研究——研究成果“的基本原理,使得最终的研究结果客观可靠,在一定程度上为其他地区开展相关工作提供参考。
二、上海市实施医保费用总额控制的实践与体会（论文开题报告）
（1）论文研究背景及目的
此处内容要求：
首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。
写法范例：
本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。
（2）本文研究方法
调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。
观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。
实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。
文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。
实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。
定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。
定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。
跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。
功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。
模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。
三、上海市实施医保费用总额控制的实践与体会（论文提纲范文）
（1）基于微观模拟的上海市城乡居民大病保险政策研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| Abstract |
| 缩略词表 |
| 第一章 前言 |
| 一、研究背景与意义 |
| 二、国内外研究现状 |
| 三、研究目的 |
| 四、研究内容 |
| 五、数据来源 |
| 六、研究方法 |
| 七、论文总体框架 |
| 第二章 城乡居民大病保险政策理论分析 |
| 一、研究范围的界定 |
| 二、福利经济学理论视角下的大病保险政策分析 |
| 三、制度变迁理论视角下的大病保险政策分析 |
| 四、反贫困理论视角下的大病保险政策分析 |
| 五、本章小结 |
| 第三章 城乡居民大病保险政策典型模式分析 |
| 一、基于典型模式的我国大病保险发展特征分析 |
| 二、上海市大病保险模式分析 |
| 三、上海市大病保险模式与典型模式比较分析 |
| 四、本章小结 |
| 第四章 上海市大病保险参保人口模型构建 |
| 一、2010-2025 年户籍人口估计 |
| 二、大学生参保人数估计 |
| 三、大病保险目标参保人口估计 |
| 四、本章小结 |
| 第五章 上海市大病保险筹资的微观模拟分析 |
| 一、大病保险筹资的微观模拟模型构建 |
| 二、大病保险基金筹资模拟与结果分析 |
| 三、本章小结 |
| 第六章 上海市大病保险方案设计及其微观模拟分析 |
| 一、按病种治疗支付的方案设计及微观模拟分析 |
| (一)大病保险方案的设计 |
| (二)大病保险微观模拟模型构建 |
| (三)大病患者医疗服务模拟 |
| (四)模拟结果分析 |
| 二、按大额费用支付的方案设计及微观模拟分析 |
| (一)大病保险方案的设计 |
| (二)大病保险方案的微观模拟模型的构建 |
| (三)大病患者医疗服务形式 |
| (四)大病患者门诊住院类型医疗服务模拟 |
| (五)大病患者单独门诊、单独住院模拟 |
| (六)模拟结果分析 |
| 三、本章小结 |
| (一)按病种治疗支付的大病保险政策模拟结果 |
| (二)按大额费用支付的大病保险政策模拟结果 |
| 第七章 结论与建议 |
| 一、主要结论 |
| 二、政策建议 |
| 三、研究的创新点与不足 |
| 参考文献 |
| 附录一 数据库整理SAS程序及结果 |
| 附录二 各类分布参数估计SAS程序及结果 |
| 附录三 大病保险支付模拟SAS程序及结果 |
| 综述 上海市城乡居民大病保险政策：演进、现状与思考 |
| 参考文献 |
| 博士研究生期间发表论文和参加科研工作情况（2018.09-2021.05） |
| 致谢 |
（2）丽水市青田县医疗保险支付方式改革对策研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| Abstract |
| 1 绪论 |
| 1.1 选题背景、研究目的和意义 |
| 1.1.1 选题背景 |
| 1.1.2 选题目的 |
| 1.1.3 选题意义 |
| 1.2 国内外研究进展 |
| 1.2.1 国外研究进展 |
| 1.2.2 国内研究现状 |
| 1.2.3 研究评述 |
| 1.3 研究的主要内容及方法 |
| 1.3.1 研究内容 |
| 1.3.2 研究方法 |
| 1.4 研究工作的重点与难点以及拟采取的解决方案 |
| 1.4.1 研究工作的重点 |
| 1.4.2 研究工作的难点 |
| 1.4.3 拟采取的解决方案 |
| 2 医疗保险支付方式概述 |
| 2.1 支付方式的涵义 |
| 2.2 支付方式的分类 |
| 2.2.1 按服务项目付费 |
| 2.2.2 总额预付制 |
| 2.2.3 按人头付费 |
| 2.2.4 按服务单元付费 |
| 2.2.5 按病种付费 |
| 2.3 各类支付方式特点比较 |
| 3 丽水市青田县医保支付方式改革历程及成效分析 |
| 3.1 青田县医保支付方式改革历程 |
| 3.1.1 青田县医保支付方式改革政策背景 |
| 3.1.2 青田县医保基金运行情况 |
| 3.2 青田县医保支付方式改革成效分析 |
| 3.2.1 制度设计结构精细化 |
| 3.2.2 配套措施紧密协调 |
| 3.2.3 总额控制初见成效 |
| 3.2.4 自我约束机制形成 |
| 3.2.5 受益面和满意度增加 |
| 4 丽水市青田县医保支付方式改革中存在的问题及成因分析 |
| 4.1 总额控制下的复合支付方式仍需改进 |
| 4.1.1 复合支付方式覆盖范围和涉及种类少 |
| 4.1.2 付费方式标准制定不够科学 |
| 4.1.3 按病种付费执行不到位 |
| 4.2 横向协作欠缺,监管效果有限 |
| 4.3 数据信息未能有效对接 |
| 4.4 起付标准设置无差别 |
| 4.5 县内实际补偿比例较县外低 |
| 4.6 “高规格”的就医习惯趋于常态 |
| 5 国内外医保支付方式的实践经验 |
| 5.1 国外典型国家医保支付方式实践经验 |
| 5.1.1 美国DRGs支付方式改革 |
| 5.1.2 德国“总额预付制”+“G-DRGs”的支付方式改革 |
| 5.2 国内典型地区支付方式实践经验 |
| 5.2.1 上海市总额付费支付方式改革 |
| 5.2.2 宁夏盐池县创新复合支付方式改革 |
| 5.3 国内外医保支付方式改革的经验启示 |
| 5.3.1 支付方式改革需要循序渐进 |
| 5.3.2 利用精细化测算带动精细化管理 |
| 5.3.3 重视配套管理措施的积极作用 |
| 5.3.4 发挥“多方参与”的协同作用 |
| 6 丽水市青田县医保支付方式改革的建议 |
| 6.1 建立健全科学合理的复合医保支付方式 |
| 6.1.1 扩大复合支付方式覆盖范围 |
| 6.1.2 开展临床路径设置新探索 |
| 6.1.3 科学制定支付方式标准 |
| 6.2 强化基金和稽核监管力度 |
| 6.2.1 强化数据控制管理 |
| 6.2.2 完善医保管理各项服务协议 |
| 6.2.3 开辟多渠道监管途径 |
| 6.3 完善改革配套措施 |
| 6.3.1 推进大数据为依托的信息系统建设 |
| 6.3.2 建立报销比例差异化的分级诊疗制度 |
| 6.3.3 强化人才培养吸纳来打造专业医疗队伍 |
| 6.3.4 完善医务人员正向考核和激励机制 |
| 6.3.5 加强道德风险防范来建立自我约束机制 |
| 7 结论与展望 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
| 个人简历 |
（3）基于费用控制的医保支付方式改革研究 ——以扬州市X医院为例（论文提纲范文）
| 摘要 |
| Abstract |
| 第1章 绪论 |
| 1.1 研究背景与意义 |
| 1.2 国内外研究现状 |
| 1.2.1 国内研究现状 |
| 1.2.2 国外研究现状 |
| 1.3 研究方法及技术路线图 |
| 1.3.1 研究方法 |
| 1.3.2 研究技术路线 |
| 第2章 医保控费与支付方式的理论基础 |
| 2.1 核心概念的界定 |
| 2.1.1 医保支付方式 |
| 2.1.2 后付制与预付制 |
| 2.1.3 医疗保险目标 |
| 2.2 医保控费的相关理论 |
| 2.2.1 需求与供给理论 |
| 2.2.2 信息不对称理论 |
| 2.2.3 博弈论 |
| 2.3 医保支付方式对费用控制的影响机理分析 |
| 2.3.1 医保支付方式中三方关系 |
| 2.3.2 各种支付方式对费用的影响机理 |
| 第3章 扬州市医保支付方式改革现状与存在的问题 |
| 3.1 扬州市医保支付方式改革背景概况 |
| 3.2 扬州市医保支付方式改革的主要内容 |
| 3.3 扬州市医保支付方式改革现状的统计分析 |
| 3.3.1 扬州市X医院的基本情况 |
| 3.3.2 医疗费用统计分析 |
| 3.3.3 医疗质量统计分析 |
| 3.3.4 医疗效率统计分析 |
| 3.4 扬州市医保支付方式改革成效分析 |
| 3.4.1 医疗费用增长被抑制 |
| 3.4.2 按病种支付控费效果明显 |
| 3.4.3 医疗机构成本意识增强 |
| 3.5 扬州市医保支付方式改革问题分析 |
| 3.5.1 医保基金负担过重 |
| 3.5.2 按病种付费未受到足够重视 |
| 3.5.3 总额预算方案需要精细化 |
| 3.5.4 医保监控体系不够健全 |
| 第4章 国内外医保支付方式改革的经验借鉴 |
| 4.1 国外典型国家医保支付方式 |
| 4.1.1 德国医保支付方式 |
| 4.1.2 美国医保支付方式 |
| 4.1.3 英国医保支付方式 |
| 4.2 国内典型城市医保支付方式 |
| 4.2.1 上海市医保支付方式 |
| 4.2.2 北京市医保支付方式 |
| 4.2.3 东莞市医保支付方式 |
| 4.3 国内外医保支付方式的经验借鉴 |
| 4.3.1 实行总额预付为基础的复合支付方式 |
| 4.3.2 推行预付制时增加激励机制 |
| 4.3.3 探索中国化版的“DRGs” |
| 第5章 医保支付方式改革的政策建议 |
| 5.1 加强各项配套政策建设 |
| 5.1.1 推进分级诊疗制度建设 |
| 5.1.2 推进家庭医生制度建设 |
| 5.1.3 推进医联体制度建设 |
| 5.2 坚持总额预付的复合支付方式 |
| 5.2.1 完善总额预付机制 |
| 5.2.2 推广按病种分值支付 |
| 5.2.3 限制个人医疗负担 |
| 5.3 完善管理工作机制 |
| 5.3.1 利用信息化简化管理流程 |
| 5.3.2 转换被动管理方式为主动 |
| 5.3.3 建立医保基金运行效率的激励机制 |
| 5.4 加强医保基金监管 |
| 5.4.1 医保监管信息化建设 |
| 5.4.2 建立医保基金风险预警机制 |
| 5.4.3 加强医保基金法治化建设 |
| 第6章 总结与展望 |
| 6.1 研究总结 |
| 6.2 研究展望 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
（4）基于医疗服务相对价值的公立医院薪酬规制研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| abstract |
| 第一章 绪论 |
| 第一节 研究背景、问题和意义 |
| 一、研究背景 |
| 二、问题提出 |
| 三、研究意义 |
| 第二节 基本概念和研究范围 |
| 一、公立医院 |
| 二、薪酬规制 |
| 三、医疗服务相对价值 |
| 四、研究范围界定 |
| 第三节 国内外研究现状 |
| 一、医疗服务市场及公立医院规制理论的研究 |
| 二、政府规制对我国公立医院薪酬影响的研究 |
| 三、公立医院薪酬对医疗服务价值体现的研究 |
| 四、文献评述 |
| 第四节 研究思路、内容和方法 |
| 一、研究思路 |
| 二、研究内容 |
| 三、研究方法和数据来源 |
| 四、技术路线 |
| 第五节 研究创新与不足 |
| 一、研究创新 |
| 二、研究不足 |
| 第二章 理论基础 |
| 第一节 薪酬相关理论 |
| 一、人力资本理论 |
| 二、薪酬公平理论 |
| 第二节 规制经济理论 |
| 一、规制的基础理论 |
| 二、激励性规制理论 |
| 第三节 标尺竞争理论 |
| 一、标尺竞争理论的发展 |
| 二、标尺竞争理论在医疗服务市场的应用 |
| 第四节 生产前沿面理论 |
| 一、生产前沿面理论的发展 |
| 二、数据包络分析法 |
| 第三章 公立医院薪酬规制进展和国内外模式比较 |
| 第一节 我国公立医院薪酬规制的历史演进 |
| 一、计划经济时期(1949-1977年) |
| 二、经济转型时期(1978-2008年) |
| 三、新医改时期(2009年起-至今) |
| 四、三个时期的薪酬规制特征分析 |
| 第二节 新医改时期我国公立医院薪酬规制模式比较 |
| 一、薪酬规制的主要模式 |
| 二、薪酬规制的内在机制分析 |
| 三、研究结论和启示 |
| 第三节 典型国家公立医院薪酬规制模式比较 |
| 一、英国公立医院薪酬规制 |
| 二、德国公立医院薪酬规制 |
| 三、美国公立医院薪酬规制 |
| 四、研究结论和启示 |
| 第四节 本章小结 |
| 第四章 公立医院薪酬规制效应的实证分析 |
| 第一节 薪酬规制对公立医院薪酬水平的影响程度分析 |
| 一、研究假设 |
| 二、样本选取和数据来源 |
| 三、指标选择和计算方法 |
| 四、模型构建 |
| 五、实证结果和分析 |
| 六、稳健性分析 |
| 七、研究结论和启示 |
| 第二节 薪酬规制对公立医院薪酬水平的影响路径分析 |
| 一、理论推导 |
| 二、实证分析 |
| 三、路径归纳 |
| 四、研究结论和启示 |
| 第三节 本章小结 |
| 第五章 公立医院薪酬投入与医疗服务价值产出分析 |
| 第一节 医疗服务价值度量方法比较 |
| 一、度量维度分析 |
| 二、度量方法比较 |
| 三、研究结论和启示 |
| 第二节 医疗服务相对价值的模拟度量 |
| 一、数据描述 |
| 二、度量方法 |
| 三、度量结果 |
| 四、研究结论和启示 |
| 第三节 基于DEA模型的薪酬投入和医疗服务相对价值产出分析 |
| 一、模型设定、数据说明和变量定义 |
| 二、第一阶段DEA结果 |
| 三、第二阶段SFA环境变量分析和投入松弛量修正 |
| 四、第三阶段DEA结果 |
| 五、Malmquist跨期分析结果 |
| 六、研究结论和启示 |
| 第四节 本章小结 |
| 第六章 基于医疗服务相对价值的公立医院薪酬规制模型框架构建和论证 |
| 第一节 薪酬规制目标和模型构建 |
| 一、薪酬规制目标 |
| 二、薪酬规制模型构建 |
| 第二节 薪酬规制模型的理论分析:基于标尺竞争理论 |
| 一、理论模型设定和分析 |
| 二、标尺竞争理论引入公立医院薪酬规制的适用性 |
| 三、研究结论和启示 |
| 第三节 薪酬规制模型的实证分析:薪酬总量模拟规制 |
| 一、薪酬总量模拟规制思路 |
| 二、从减少投入冗余角度模拟核减薪酬总量 |
| 三、从鼓励投入有效角度模拟调整薪酬总量 |
| 四、研究结论和启示 |
| 第四节 本章小结 |
| 第七章 主要结论与政策建议 |
| 第一节 主要结论 |
| 一、公立医院薪酬规制缺乏清晰导向、总量约束和竞争机制 |
| 二、现有薪酬规制通过干预医院经济运营显着影响薪酬水平 |
| 三、以医疗服务项目行业成本度量的相对价值更适合薪酬规制需求 |
| 四、公立医院薪酬投入与医疗服务相对价值产出存在背离 |
| 五、基于医疗服务相对价值的薪酬总量规制是薪酬规制框架的核心 |
| 第二节 政策建议 |
| 一、通过薪酬总量规制实现公立医院薪酬与医疗服务价值挂钩 |
| 二、应基于医疗服务实际成本动态调整医疗服务价格 |
| 三、探索建立财政投入与医疗服务价值产出的挂钩机制 |
| 四、公立医院薪酬规制的各项措施要互相融合和制衡 |
| 五、公立医院薪酬规制应根据实际情况采取多元化方式 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
| 个人简历及在学期间发表的研究成果 |
（5）城乡居民基本医疗保险可持续性缴费制度研究 ——以长三角地区为例（论文提纲范文）
| 摘要 |
| Abstract |
| 第1章 绪论 |
| 1.1 研究背景及意义 |
| 1.1.1 研究背景 |
| 1.1.2 研究意义 |
| 1.2 国内外研究现状 |
| 1.2.1 医疗保险缴费制度设计可持续性研究 |
| 1.2.2 医疗保险缴费标准的问题研究 |
| 1.2.3 医疗保险支付制度问题研究 |
| 1.2.4 医疗保险费用控制问题研究 |
| 1.2.5 文献述评 |
| 1.3 理论分析 |
| 1.3.1 概念界定 |
| 1.3.2 理论基础 |
| 1.3.3 理论分析框架 |
| 1.4 研究思路及方法 |
| 1.4.1 研究思路 |
| 1.4.2 研究方法 |
| 1.4.3 测算模型及公式 |
| 1.5 创新及存在不足 |
| 第2章 长三角地区城乡居民基本医疗保险整合情况 |
| 2.1 长三角地区城乡居民基本医疗保险实施概述 |
| 2.1.1 三角地区城乡医疗保险基金运行风险分析 |
| 2.1.2 现长三角地区城乡居民基本医疗保险缴费标准 |
| 2.2 长三角地区城乡居民医疗保险缴费制度横向比较 |
| 第3章 长三角地区城乡居民基本医疗保险缴费额度测算实证分析 |
| 3.1 缴费与补偿水平测算原则 |
| 3.1.1 缴费额度的测算 |
| 3.1.2 补偿水平的测算 |
| 3.2 城乡居民基本医疗保险缴费与补偿方案 |
| 3.2.1 设定补偿方案下医保的基金支出状况 |
| 3.2.2 城乡居民基本医疗保险筹资与偿付水平的适配度调整 |
| 3.2.3 多补偿方案下的人均缴费额 |
| 第4章 关键性指标敏感性分析及评估 |
| 4.1 居民收入增长率分析 |
| 4.2 住院率分析 |
| 4.3 次均费用分析 |
| 4.4 关键性指标测算结论 |
| 第5章 国际典型国家医疗保险实践经验 |
| 5.1 典型国家医疗保险模式 |
| 5.2 社会医疗保险制度的国际经验 |
| 5.3 实行社会医疗保险模式国家面临困境 |
| 5.4 我国城乡居民基本医疗保险基金不可持续因素分析 |
| 第6章 研究结论及政策建议 |
| 6.1 研究结果及测算评估 |
| 6.2 政策建议 |
| 参考文献 |
| 攻读学位期间取得的研究成果 |
| 致谢 |
（6）上海高额零报医保费用控制研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| abstract |
| 第1章 绪论 |
| 1.1 研究目的 |
| 1.2 研究意义 |
| 1.2.1 理论意义 |
| 1.2.2 实践意义 |
| 1.3 国内外研究现状 |
| 1.3.1 国内研究现状 |
| 1.3.1.1 我国医保费用上涨成因分析 |
| 1.3.1.2 医疗保险费用控制措施的研究 |
| 1.3.1.3 关于国外医疗保险费用控制借鉴的研究 |
| 1.3.2 国外研究现状 |
| 1.3.2.1 医保费用上涨原因和影响因素研究 |
| 1.3.2.2 医保费用控制手段研究 |
| 1.3.3 国内外研究现状小结 |
| 1.4 研究内容与方法 |
| 1.4.1 研究内容 |
| 1.4.2 研究方法 |
| 1.4.2.1 文献分析法 |
| 1.4.2.2 定量分析法 |
| 1.4.2.3 个案研究法 |
| 1.5 创新点和不足 |
| 第2章 核心概念和理论基础 |
| 2.1 核心概念 |
| 2.1.1 高额零报 |
| 2.1.2 医保费用 |
| 2.1.3 费用控制 |
| 2.2 系统论 |
| 2.2.1 系统论 |
| 2.2.2 帕森斯的社会系统理论 |
| 2.2.3 医保四方系统体系 |
| 2.3 利益相关者理论 |
| 2.3.1 利益相关者理论 |
| 2.3.2 利益相关者的分类 |
| 2.3.3 医保体系各利益相关者的利益均衡 |
| 2.4 系统论和利益相关者理论对医保的启示 |
| 2.4.1 政府部门是医保管理中的权威利益相关者 |
| 2.4.2 医保经办机构是医保费用监管的重要利益相关者 |
| 2.4.3 医疗机构是医保费用产生的关键利益相关者 |
| 2.4.4 参保人是医保支付的潜伏利益相关者 |
| 第3章 上海高额零报现状分析 |
| 3.1 上海高额零报基本概况 |
| 3.1.1 高额零报具体费用情况 |
| 3.1.2 高额零报疾病分布情况 |
| 3.1.3 高额零报年龄分布情况 |
| 3.1.4 高额零报费用构成比例情况 |
| 3.1.5 多因素分析各影响因素与费用的关系 |
| 3.2 高额零报数据中隐藏的问题 |
| 3.2.1 高额零报医保费用金额较大 |
| 3.2.2 高额零报疾病分布集中 |
| 3.2.3 高额零报费用有明显年龄差异 |
| 3.2.4 高额零报费用构成比例问题突出 |
| 3.2.5 高额零报违规多增加基金风险 |
| 3.3 高额零报中的特殊案例 |
| 3.3.1 特高额个案 |
| 3.3.2 违规个案 |
| 第4章 高额零报问题的成因分析 |
| 4.1 高额医疗费用与现今医保制度体系有着不可分割的关系 |
| 4.1.1 医保支付体系的不完善 |
| 4.1.2 医疗服务机构基层力量不足 |
| 4.1.3 医疗市场专业垄断性较强 |
| 4.1.4 疾病预防和养老护理体系的不完善 |
| 4.2 高额医疗费用与各相关者利益失衡有关 |
| 4.2.1 政府和医疗保险机构间的利益关系 |
| 4.2.2 医疗保险机构和定点医院间的利益关系 |
| 4.2.3 参保者和定点医院间的利益关系 |
| 4.2.4 医疗保险机构与参保者间的利益关系 |
| 4.3 高额医疗费用与各利益相关者管理缺失有关 |
| 4.3.1 关键利益相关者:医疗机构 |
| 4.3.1.1 医疗机构是医保费用产生的关键主体 |
| 4.3.1.2 医疗机构对医保费用的自我管理 |
| 4.3.1.3 医生群体在高额费用中产生的作用 |
| 4.3.2 重要利益相关者:医保经办机构 |
| 4.3.2.1 医保经办机构是医保费用监管的重要主体 |
| 4.3.2.2 医保经办机构在控制医保费用中的作用 |
| 4.3.2.3 经办机构工作人员在监管中的作用 |
| 4.3.3 潜伏利益相关者:参保人 |
| 4.3.3.1 参保人是医保支付的直接受益者 |
| 4.3.3.2 发挥参保人在医保控费中的监督作用 |
| 4.3.4 权威利益相关者:政府部门 |
| 4.3.4.1 政府部门是医保管理中的权威机构 |
| 4.3.4.2 政府部门对其他各方利益主体有一定制约作用 |
| 第5章 防控手段及政策建议 |
| 5.1 建立良好的医疗保障相关制度体系 |
| 5.1.1 完善医保支付体系改革 |
| 5.1.2 构建医疗机构分级诊疗模式 |
| 5.1.3 规范医疗市场有序健康竞争 |
| 5.1.4 完善疾病预防和养老护理体系 |
| 5.2 协调引导四方关系稳定和谐 |
| 5.2.1 政府和医疗保险机构间的力量权衡 |
| 5.2.2 医疗保险机构和定点医院间的力量权衡 |
| 5.2.3 参保者和定点医院间的力量权衡 |
| 5.2.4 医疗保险机构与参保人间的力量权衡 |
| 5.3 规范促进其余三方各司其职 |
| 5.3.1 经办机构 |
| 5.3.1.1 真正发挥医保协议的效力 |
| 5.3.1.2 加快医保信息化监管发展 |
| 5.3.1.3 充分引入医保谈判和竞争机制 |
| 5.3.2 医疗机构 |
| 5.3.2.1 建立更加规范且硬性的医保指标 |
| 5.3.2.2 建立科学的工资管理和考核激励制度 |
| 5.3.2.3 充分利用信息化智能化手段 |
| 5.3.2.4 做好医保各项政策宣传教育 |
| 5.3.3 参保人 |
| 5.3.3.1 加强人员信息监管 |
| 5.3.3.2 增加违法处罚力度 |
| 5.3.3.3 广泛进行宣传教育 |
| 结语 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
（7）基本医疗保险付费总额控制的政策执行偏差研究 ——以长沙市为例（论文提纲范文）
| 摘要 |
| ABSTRACT |
| 第1章 绪论 |
| 1.1 研究背景及意义 |
| 1.1.1 研究的背景 |
| 1.1.2 研究的意义 |
| 1.2 研究内容、方法与思路 |
| 1.2.1 研究内容 |
| 1.2.2 研究方法 |
| 1.2.3 研究思路 |
| 1.3 国内外研究综述 |
| 1.3.1 国外研究综述 |
| 1.3.2 国内研究综述 |
| 1.3.3 研究述评 |
| 1.4 创新之处 |
| 第2章 相关概念界定与理论基础 |
| 2.1 相关概念界定 |
| 2.1.1 基本医疗保险 |
| 2.1.2 基本医疗保险的付费方式 |
| 2.1.3 基本医疗保险付费总额控制 |
| 2.1.4 公共政策的执行偏差 |
| 2.2 基本医疗保险付费总额控制的工作程序 |
| 2.2.1 预算管理与总额控制目标 |
| 2.2.2 总额控制指标的确定和调整 |
| 2.2.3 医疗服务监管和考核 |
| 2.2.4 医疗费用结算和清算 |
| 2.2.5 与医疗机构沟通与协商 |
| 2.3 医疗保险付费方式的主要类型 |
| 2.3.1 按服务项目付费 |
| 2.3.2 按人头付费 |
| 2.3.3 按病种付费 |
| 2.3.4 总额预付费 |
| 2.3.5 按服务单元付费 |
| 2.4 研究的理论基础 |
| 2.4.1 卫生政策三角形理论 |
| 2.4.2 公共政策执行的相关理论 |
| 第3章 长沙市基本医疗保险付费总额控制的政策执行现状 |
| 3.1 长沙市基本医疗保险发展概况 |
| 3.1.1 基本医疗保险覆盖情况 |
| 3.1.2 参保人员比例情况 |
| 3.2 长沙市基本医疗保险付费总额控制的背景 |
| 3.2.1 实施背景 |
| 3.2.2 政策背景 |
| 3.3 长沙市基本医疗保险付费总额控制的执行情况 |
| 3.3.1 控制范围 |
| 3.3.2 确定病种分值 |
| 3.3.3 控制总量 |
| 3.3.4 分配额度 |
| 3.3.5 按月预拨 |
| 3.3.6 年度决算 |
| 3.3.7 配套举措 |
| 3.4 长沙市基本医疗保险付费总额控制的实施效果评价 |
| 3.4.1 参保人员住院费用的增长趋势减缓 |
| 3.4.2 次均统筹医保基金支出的增长趋势降低 |
| 第4章 长沙市基本医疗保险付费总额控制的执行偏差及原因分析 |
| 4.1 长沙市总额控制方案的政策执行偏差 |
| 4.2 长沙市总额控制方案的政策执行偏差的具体表现 |
| 4.2.1 医保经办机构政策执行中存在拖延 |
| 4.2.2 医疗机构存在敷衍执行 |
| 4.2.3 目标群体的公共利益诉求缺失 |
| 4.3 长沙市基本医疗保险付费总额控制执行偏差的原因分析 |
| 4.3.1 政策本身因素 |
| 4.3.2 政策相关者因素 |
| 4.3.3 政策执行过程因素 |
| 4.3.4 政策环境因素 |
| 第5章 纠正基本医疗保险付费总额控制方案执行偏差的对策 |
| 5.1 国外医疗保险制度的借鉴 |
| 5.1.1 美国“管理式医疗”对我国的借鉴 |
| 5.1.2 德国社会医疗保险借鉴 |
| 5.1.3 英国国家医疗保障借鉴 |
| 5.1.4 新加坡强制储蓄型医疗保险借鉴 |
| 5.2 国内典型地区实行总额控制的实践经验 |
| 5.2.1 上海市实施总额付费的经验与启示 |
| 5.2.2 淮安市实施按病种分值法付费的经验与启示 |
| 5.2.3 禄丰县实施门诊总额付费的经验与启示 |
| 5.3 宏观层次的对策 |
| 5.3.1 完善精细化管理机制 |
| 5.3.2 健全政策执行信息机制的建设 |
| 5.3.3 健全总额控制协商机制 |
| 5.3.4 构建有效的监督机制 |
| 5.3.5 构建医疗服务质量评价体系 |
| 5.4 微观层面的对策 |
| 5.4.1 政府部门方面 |
| 5.4.2 医保经办机构方面 |
| 5.4.3 医疗机构方面 |
| 结语 |
| 参考文献 |
| 附录 |
| 致谢 |
（8）成都市城乡居民基本医疗保险支付方式改革研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| abstract |
| 1.绪论 |
| 1.1 研究背景及意义 |
| 1.1.1 研究背景 |
| 1.1.2 研究意义 |
| 1.2 文献综述 |
| 1.2.1 国外文献综述 |
| 1.2.2 国内文献综述 |
| 1.2.3 文献评述 |
| 1.3 研究目的和内容 |
| 1.3.1 研究目的 |
| 1.3.2 研究内容 |
| 1.4 研究思路与方法 |
| 1.4.1 研究思路 |
| 1.4.2 研究方法 |
| 1.5 可能的创新与不足 |
| 1.5.1 可能的创新之处 |
| 1.5.2 不足之处 |
| 2.医疗保险支付方式改革的理论基础 |
| 2.1 医疗费用控制相关理论 |
| 2.1.1 医疗费用的概念及现状 |
| 2.1.2 医疗费用控制的内涵 |
| 2.1.3 信息不对称理论和博弈论 |
| 2.2 主要支付方式及优缺点介绍 |
| 3.医疗费用影响因素及支付方式的控费机理分析 |
| 3.1 医疗费用影响因素分析 |
| 3.1.1 数据来源 |
| 3.1.2 肺恶性肿瘤患者住院医疗费用影响因素分析 |
| 3.1.3 不同医疗机构住院医疗费用分析 |
| 3.2 支付方式对医疗费用的影响 |
| 4.成都市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实践分析 |
| 4.1 成都市城乡居民基本医疗保险支付方式改革历程 |
| 4.1.1 医疗保险制度的建立及现状 |
| 4.1.2 总额控制方式的推进 |
| 4.1.3 按项目付费方式的现状 |
| 4.1.4 按病种付费方式的进展 |
| 4.2 成都市城乡居民基本医疗保险支付方式改革的经验总结 |
| 4.2.1 抑制医疗费用增长,合理利用医疗资源 |
| 4.2.2 建立药品和医疗服务费用谈判机制 |
| 4.2.3 建立考核机制和监管系统 |
| 4.3 成都市城乡居民基本医疗保险支付方式改革中存在的问题 |
| 4.3.1 总控超标、测算不尽科学 |
| 4.3.2 医疗机构职能发挥有限 |
| 4.3.3 按病种付费的病种数量少,覆盖面窄 |
| 4.3.4 支付方式改革配套措施不完善 |
| 5.国内外医疗保险支付方式改革经验借鉴 |
| 5.1 国外支付方式改革情况 |
| 5.1.1 美国DRGs的定价过程 |
| 5.1.2 德国医疗保险支付方式改革 |
| 5.1.3 英国“守门人”制度 |
| 5.2 国内支付方式改革情况 |
| 5.3 国内外支付方式改革经验总结 |
| 6.完善成都市城乡居民基本医疗保险支付方式改革的建议 |
| 6.1 优化总额控制方式 |
| 6.1.1 优化总额控制指标制定流程 |
| 6.1.2 考核机制应考虑实时病人流向问题 |
| 6.2 充分发挥医疗机构在支付方式改革中的作用 |
| 6.3 完善按病种付费方式 |
| 6.4 完善配套措施 |
| 6.4.1 医疗信息化的运用 |
| 6.4.2 发挥各主体的监督作用 |
| 6.4.3 加强分级诊疗和完善双向转诊 |
| 参考文献 |
| 后记 |
| 致谢 |
（9）总额预付下三级公立医院医疗质量变化及影响因素研究 ——以武汉市为例（论文提纲范文）
| 摘要 |
| ABSTRACT |
| 1 绪论 |
| 1.1 研究背景和意义 |
| 1.1.1 研究背景 |
| 1.1.2 研究意义 |
| 1.2 基本概念 |
| 1.2.1 总额预付基本内涵 |
| 1.2.2 医疗质量有关概念 |
| 1.3 国内外研究概况 |
| 1.3.1 国外总额预付下医疗质量变化研究概况 |
| 1.3.2 国内总额预付下医疗质量变化研究概况 |
| 1.3.3 总额预付下医疗质量变化研究小结 |
| 1.4 研究思路 |
| 1.4.1 研究目标 |
| 1.4.2 研究内容 |
| 1.4.3 研究方法 |
| 1.4.4 技术路线 |
| 2 总额预付实施现状分析 |
| 2.1 样本地区总额预付实施概况 |
| 2.1.1 医保总额预付相关政策分析 |
| 2.1.2 样本地区医保支付方式改革历程 |
| 2.1.3 样本地区总额预付实施现状 |
| 2.2 样本地区及医院基本情况 |
| 2.2.1 样本地区基本情况 |
| 2.2.2 样本医院基本情况 |
| 2.3 总额预付下医院管理概况 |
| 2.3.1 样本医院医保总额指标与完成情况 |
| 2.3.2 总额预付下样本医院的管理措施与服务行为 |
| 2.4 本章小结 |
| 3 总额预付下医疗质量变化分析 |
| 3.1 医院医疗质量变化初步分析 |
| 3.1.1 住院患者死亡率变化情况 |
| 3.1.2 院内感染总发生率变化情况 |
| 3.1.3 平均住院天数变化情况 |
| 3.1.4 医院患者满意度变化情况 |
| 3.1.5 医院医疗纠纷数变化情况 |
| 3.2 病种筛选与质量指标选取 |
| 3.2.1 典型病种筛选 |
| 3.2.2 病种质量评价指标 |
| 3.3 基于风险调整的病种质量变化分析 |
| 3.3.1 典型病种基本情况 |
| 3.3.2 病种风险调整因素集 |
| 3.3.3 风险调整统计模型 |
| 3.3.4 基于风险调整的病种质量变化分析 |
| 3.4 本章小结 |
| 4 总额预付下医疗质量的影响因素分析 |
| 4.1 总额预付下样本医院典型案例分析 |
| 4.1.1 典型案例医院基本情况 |
| 4.1.2 总额预付下医院决策和管理方式比较 |
| 4.1.3 经验借鉴与启示 |
| 4.2 总额预付下医疗质量影响因素分析 |
| 4.2.1 访谈资料基本情况 |
| 4.2.2 确定影响因素类别和指标 |
| 4.2.3 内容分析法信度检验 |
| 4.2.4 结果统计与关键频次分析 |
| 4.2.5 影响路径框架 |
| 4.3 总额预付下医疗质量影响因素讨论 |
| 4.3.1 保方及管方影响因素 |
| 4.3.2 医方影响因素 |
| 4.3.3 患方影响因素 |
| 4.4 本章小结 |
| 5 总额预付下医疗质量改进策略探讨 |
| 5.1 总额预付制度优化策略探讨 |
| 5.1.1 科学测算和调整总额指标 |
| 5.1.2 统筹协商分配总额额度 |
| 5.1.3 规范医疗费用结算和支付 |
| 5.1.4 探索适应区域医疗环境的混合支付方式 |
| 5.1.5 切实履行医保监管职能 |
| 5.2 总额预付下医院管理方式优化策略探讨 |
| 5.2.1 加强医保总额预付制的宣教和培训 |
| 5.2.2 构建适应支付制度和医院发展的管理机制 |
| 5.2.3 严格控制医疗质量 |
| 5.2.4 合理控制医疗费用 |
| 5.2.5 保障信息平台支撑 |
| 6 研究总结 |
| 6.1 研究结果讨论 |
| 6.2 研究主要结论 |
| 6.3 研究创新与不足 |
| 致谢 |
| 参考文献 |
| 文献研究综述 |
| 参考文献 |
| 附件1 攻读学位期间发表论文目录 |
（10）彭州市医保基金付费总额控制案例研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| abstract |
| 第一章 绪论 |
| 1.1 研究的背景和意义 |
| 1.1.1 研究背景 |
| 1.1.3 研究的意义 |
| 1.2 研究现状 |
| 1.2.1 国外研究现状 |
| 1.2.2 国内研究现状 |
| 1.3 彭州医保基金付费总额控制的典型性 |
| 1.3.1 科学分配总额 |
| 1.3.2 分季进行评估 |
| 1.3.3 风险分担激励机制 |
| 1.4 研究理论基础 |
| 1.4.1 公共产品理论 |
| 1.4.2 一般管理理论 |
| 1.4.3 强化理论 |
| 1.4.4 相关理论在本研究中的运用 |
| 1.5 研究的思路和内容 |
| 1.5.1 研究的思路 |
| 1.5.2 研究的内容 |
| 1.6 研究的方法和技术路线 |
| 1.6.1 研究的方法 |
| 1.6.2 研究的技术路线 |
| 第二章 彭州市医保基金付费总额控制的案例描述 |
| 2.1 我国医保基金付费总额控制的现状及问题 |
| 2.1.1 我国医保基金付费总额控制的现状 |
| 2.1.2 我国医保基金付费总额控制的问题 |
| 2.2 彭州市医保基金付费总额控制的总体情况 |
| 2.2.1 彭州市医保基金支出基本情况 |
| 2.2.2 彭州市医保基金付费总额控制的具体操作 |
| 2.3 彭州医保基金付费总额控制的效果 |
| 2.3.1 倒逼医疗服务提供者自主控费 |
| 2.3.2 降低医保经办机构管理压力 |
| 2.3.3 提升医保基金利用效率 |
| 第三章 总额分配方案“基数+调整因子‖分析 |
| 3.1 总额分配方案“基数+调整因子‖分析 |
| 3.1.1 历史基数尊重既往 |
| 3.1.2 调节因子调节增减 |
| 3.1.3 程序公开集思广益 |
| 3.2 总额分配方案“基数+调整因子‖产生作用的原因 |
| 3.2.1 注重数据运用,尊重历史客观 |
| 3.2.2 注重调整因子,尊重多样发展 |
| 3.2.3 注重程序公开,尊重各方意见 |
| 3.3 总额分配方案“基数+调整因子‖的成功经验 |
| 3.3.1 基数运用尊重历史服务水平,使指标具有客观性 |
| 3.3.2 调整因子注重未来发展趋势,使指标具有前瞻性 |
| 3.3.3 广泛征集意见程序公开透明,使指标具有可追溯性 |
| 第四章 指标季度考核评估分析 |
| 4.1 指标季度考核评估的分析 |
| 4.1.1 “系统+手工‖的考核方式 |
| 4.1.2 “纵向+横向‖的考核项目 |
| 4.1.3 “下-上-下‖的考核流程 |
| 4.2 指标季度考核评估产生作用的原因 |
| 4.2.1 考核方式明确,核算规则统一 |
| 4.2.2 考核项目多样,纵横对比兼容 |
| 4.2.3 考核思路清晰,结果客观准确 |
| 4.3 实施指标季度考核评估的成功经验 |
| 4.3.1 考核评估方式明确,保障考核结果权威 |
| 4.3.2 考核评估项目多样,保障考核结果全面 |
| 4.3.3 考核评估流程清晰,保障考核实施流畅 |
| 第五章 医保基金与医疗机构风险共担激励机制分析 |
| 5.1 风险共担机制分析 |
| 5.1.1 超支分担 |
| 5.1.2 结余留用 |
| 5.2 风险共担机制产生作用的原因 |
| 5.2.1 负向激励,遏制医疗机构费用猛增 |
| 5.2.2 正向激励,激发医疗机构控费动力 |
| 5.3 风险共担机制的成功经验 |
| 5.3.1 超支分担共担医保基金运营风险 |
| 5.3.2 结余留用激励医疗机构集约使用基金 |
| 第六章 彭州市医保基金付费总额控制的启示 |
| 6.1 注重总额指标分配的科学性 |
| 6.1.1 通过基数运用体现历史实际发生水平 |
| 6.1.2 通过调整因子运用体现未来发展前景 |
| 6.1.3 通过程序公开征求意见体现社会参与 |
| 6.2 注重指标运行过程中的考核评估 |
| 6.2.1 通过考核评估项目多样性全方位评估实施效果 |
| 6.2.2 通过考核结果的量化充分运用考核结果 |
| 6.3 注重政策实施过程中的激励引导 |
| 6.3.1 引导自主管理 |
| 6.3.2 奖惩激励并举 |
| 第七章 结论与展望 |
| 7.1 主要结论 |
| 7.2 研究展望 |
| 致谢 |
| 参考文献 |
| 附录 |
四、上海市实施医保费用总额控制的实践与体会（论文参考文献）
- [1]基于微观模拟的上海市城乡居民大病保险政策研究[D]. 李阳. 中国人民解放军海军军医大学, 2021(01)
- [2]丽水市青田县医疗保险支付方式改革对策研究[D]. 徐雪珍. 黑龙江八一农垦大学, 2020(04)
- [3]基于费用控制的医保支付方式改革研究 ——以扬州市X医院为例[D]. 吴永超. 江苏科技大学, 2020(04)
- [4]基于医疗服务相对价值的公立医院薪酬规制研究[D]. 杨中浩. 上海财经大学, 2020(04)
- [5]城乡居民基本医疗保险可持续性缴费制度研究 ——以长三角地区为例[D]. 林雨涵. 上海师范大学, 2020(07)
- [6]上海高额零报医保费用控制研究[D]. 陆杨梅. 上海师范大学, 2019(02)
- [7]基本医疗保险付费总额控制的政策执行偏差研究 ——以长沙市为例[D]. 罗靓. 广西大学, 2019(12)
- [8]成都市城乡居民基本医疗保险支付方式改革研究[D]. 聂淇竹. 西南财经大学, 2019(07)
- [9]总额预付下三级公立医院医疗质量变化及影响因素研究 ——以武汉市为例[D]. 黄亦恬. 华中科技大学, 2019(04)
- [10]彭州市医保基金付费总额控制案例研究[D]. 陈梦玲. 电子科技大学, 2019(01)