（东阳市人民医院急诊科浙江金华322103）
【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）20-0009-01
心脏骤停（cardiacarrest，CA）是指心脏的机械活动停止，同时左心室收缩不足或停止收缩。全球心脏骤停的发生率为20～140例／10万人，而存活率只有2%～11%[1]，在医院内成人心脏骤停患者生存率也只有12%～22%[2]。心肺复苏（CPR）是一种以挽救生命为目的的干预措施，是心脏骤停复苏的基石。美国心脏协会2010年心肺复苏指南中进一步强调，及早进行高质量的胸外按压是提高心肺复苏成功率的重要措施[3]。随着对心肺复苏方法学研究的不断深入，如何监测CPR质量就成为全球复苏领域研究的热点问题之一。对CPR进行实时的质量监测和反馈，以提高胸外按压的质量，提高心脏骤停患者的生存率是非常必要的。本文就针对胸外按压质量监测指标，心肺复苏有创性生理监测指标方面进行综述，报道如下。
1.胸外按压的质量监测指标。
1.1按压深度。
按压深度是目前监测院内外心肺复苏质量的重要方法之一。《2005年AHA心肺复苏及心血管急救指南》中强调了胸外按压的深度为4～5cm[4]，而2010版《指南》更加提高了胸外按压的要求，按压深度由原来的“4～5cm”变更为“至少5cm”[3]。2015版《指南》变更为≥5cm，但≤6cm[5]。但是，在世界各国多个独立研究中发现，即使是临床医务人员，在CPR过程中，按压深度往往达也不到指南标准。
1.2按压频率。
尽可能快的按压频率是CA患者能够获得自主循环恢复（ROSC）以及神经功能恢复的一个重要因素。2005版复苏指南要求按压速率要达到100次/分[4]，而2010年复苏指南中推荐胸外按压频率至少为100次/分[3]。经临床实践经验，即使是接受过专业训练的急救人员，进行＞140次/分的2min胸外按压也会导致按压深度变浅以及体能消耗、疲劳时间提前出现的情况。因此2015版《指南》认为胸外按压的频率100～120次／分高于或低于这个范围会降低生存率[5]。
1.3按压中断，CCF＞80%。
临床CPR过程中造成按压中断的原因很多，中断按压非常不利于器官的循环灌注。2010指南要求简化BLS流程，删除“看，听，感觉”方法，鼓励对未经培训的施救者只做CPR，尽可能减少胸外按压的中断[3]。CCF指的是心跳骤停期间胸外按压所占时间的比例。2010美国心脏协会CPR和ECC指南建议尽量缩短胸外按压的中断时间。专家们一致认为在各种条件下都应该确保CCF达到80%[3]。有关院外心跳骤停的数据显示，CCF偏低，则自主循环恢复率（ROSC）也随之降低从而影响预后。
1.4胸廓回弹。
临床研究发现大部分救助者经常在CPR操作期间存在按压留置，影响胸壁完全回弹。而Zuercher[6]通过动物研究发现，胸廓的不完全放松后继发的胸内压增加会导致右房压和颅内压增高，从而降低了冠脉灌注压和脑灌注压。因此2010指南就要求保证每次按压后胸部回弹[3]，2015版《指南》认为，应尽量减少按压留置[5]。
1.5避免过度通气。
CPR期间保证最小胸部起伏即可，目标呼吸频率＜12次/min。现有的指南对通气频率的建议是按压与通气比为15:2及30:2；当按压频率达到100～120次/min，即每次呼吸的送气时间为1s时，这些比例产生的呼吸通气频率为6～12次/min。2015版《指南》建议医护人员每6秒进行1次人工呼吸（每分钟10次）[5]。
2.心肺复苏有创性生理监测指标。
2.1冠脉灌注压（CPP）
CPP是指主动脉舒张压与右心房舒张压之差。目前CPP并没有最佳参考值，2013美国心脏协会心肺复苏质量共识声明建议在放置动脉和中心静脉导管的心肺复苏抢救中，CPP应＞20mmHg。由于CPP需要记录同一时间点的舒张压和右房压的数值，而且舒张压的持续监测与右房压均为有创监测，需要耗费额外的时间和耗材来实现，对于操作者要求也非常高，这些使得CPP监测在CPR过程中几乎很难获得这个数值，故导致其应用受限。
2.2呼气末二氧化碳分压（PetCO2）
PetCO2是通过红外感知的方法，对呼出气体中的二氧化碳分压进行监测。建立有效的人工通气后，二氧化碳的产生和排出量与心输出量相关。2010心肺复苏指南中推荐使用气管插管的患者，可以用PetCO2监测来指导复苏质量，在CPR过程中，当PetCO2＜10mmHg，应改进胸外按压的操作；当PetCO2浓度增加到正常值（35～40mmHg）时表示已恢复自主循环[3]。2013心肺复苏专家共识建议，在不放置动脉导管和中心静脉导管的心跳骤停心肺复苏抢救中，如果有条件，应将PetCO2浓度列为参考值。基于有限的动物试验数据和个人经验，专家团建议优化CPR操作，以实现PetCO2浓度的目标值＞20mmHg，但同时不能过度通气[7]。
3.小结和展望
随着CPR科学的发展，我们在提升院内外CPR操作水平的同时，必须要对复苏过程的每一个环节进行严格的质量控制，这样才有可能显著提高心脏停搏救治的生存率。在各种监测措施中有创监测手段虽然可以真正反映有效循环和灌注情况，却因其有创与耗时而限制应用，相对来说PetCO2监测以其创伤较小和连续监测的特点，将成为一个应用的趋势。
【参考文献】
[1]BerdowskiJ，BergRA，TijssenJG，etal.Globalincidencesofout-of-hospitalcardiacarrestandsurvivalrates:Systematicreviewof67prospectivestudies［J］.Resuscitation，2010，81(11):1479-1487．
[2]PeberdyMA，OrnatoJP，LarkinGL，etal．Survivalfrominhospitalcardiacarrestduringnightsandweekends[J].JAMA，2008，299(7):785-792．
[3]余湛，张利远.《2010心肺复苏指南》解读[J].实用医学杂志，2012，28(8):1225-1226.
[4]蒋健.2005年心肺复苏指南解读[J].内科理论与实践，2006，01:14-16.
[5]陈永强.《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南更新》解读[J].中华护理杂志，2016，02:253-256.
[6]ZuercherM，etal.Leaningduringchestcompressionsimpairscardiacoutputandleftventricularmyocardialbloodflowinpigletcardiacarrest.CritCareMed2010，38:1141-1146.
[7]陈研，钱欣，陈锋.提高院内及院外心肺复苏成功率——美国心脏协会有关心肺复苏质量的共识声明(二)[J].创伤与急诊电子杂志，2013，03:45-48.