（1南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）药学部,江苏，南京，210000；2中国药科大学基础医学与临床药学院，江苏，南京210000；）
【摘要】目的分析我院普外科和肿瘤外科全肠外营养患者处方的合理性，为临床合理进行全肠外营养提供参考依据。方法收集我院2017年1-3月住院患者的TPN处方信息，分析进行TPN的患者是否有临床适应症，处方的输注途径、能量供给、宏量营养素比例、营养液稳定性是否合理，以及TPN成分是否完整。结果TPN处方不合理情况依然严峻，处方输注途径不合理、能量供给不足和非蛋白热氮比不合理情况最为严重，不合理比例分别是55.5%、40.1%、88.7%。结论医生应根据患者的实际情况制定合理的TPN处方，并注意营养液的稳定性，最大程度减少并发症的发生，改善患者的预后。
【关键字】全肠外营养；处方点评；合理用药
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）23-0194-02
对我院进行全肠外营养患者的TPN处方合理性进行分析，为临床肠外营养支持提供循证依据，促进肠外营养在临床的合理应用。
1资料与方法
查找我院2017年1至3月份的使用肠外营养的患者。记录患者和TPN处方信息，统计TPN处方提供的总热量、糖脂比、热氮比、胰岛素比例、电解质浓度、药理营养素使用率以及渗透压等，并分析其使用是否合理。
采用WPSExcel2017软件进行基础数据记录，采用IBMSPSSStatistics20软件进行统计分析。疾病状态与适应症的统计分析以患者病例数为基数，其余各项分析指标以TPN处方数为基数。
2.结果
2.1患者信息
收集到263例患者，共292张TPN处方。男性患者157例，共168张TPN处方，女性患者106例，共125张TPN处方。消化道肿瘤患者151例，占比为51.71%，另外胰腺炎、肠梗阻、消化道穿孔患者亦较多。
2.3适应症
本次调查的患者基本存在胃肠道功能障碍或进行胃肠减压，符合TPN的疾病适应症。34例患者TPN疗程<5d、禁食时间<7d且NRS-2002评分<3分，为适应症不合理处方。有1例下肢丹毒患者和1例阴道癌切除患者。共36例患者TPN适应症不合理，占比13.7%。2.4输注途径
经外周静脉输注（PVC）、外周静脉中心静脉置管（PICC）和经皮中心静脉置管（CVC）进行TPN的处方比例分别是45.2%、2.7%、52.1%。112例处方TPN疗程和渗透压均不符合临床采用的输注途径的适应症，26例处方渗透压不符合所选输注途径的适应症，1例处方TPN疗程为19d，而未选用经中心静脉输注。共139例处方输注途径不合理，占比47.6%。
2.5处方成分分析
处方糖脂总能量供给<15kcal/(kg*d)的处方203例（69.5%），评价为能量不足。15-20kcal/(kg*d)的处方68例（23.3%），大于20kcal/(kg*d)的处方21例（7.2%）。结果表明普外科和肿瘤外科患者的能量摄入整体不足，急性胰腺炎患者能量摄入不足情况最严重。共203例处方能量不足，占比69.5%，无能量过剩处方。
糖脂比不合理处方共94例，占比32.2%，22例处方无适应症缺乏脂肪。2例处方患者甘油三酯＞5mmol/L，而使用了脂肪乳。1例处方葡萄糖浓度超出3.3%-23%范围，且其糖脂比较高。
氨基酸供给低于1g/kg的处方187例，占比64.0%。TPN热氮比偏低的处方（＜100）257例，偏高的处方（＞200）2例，共259例不合理处方，占比88.7%。说明氨基酸和非蛋白能量均供给不足。
未添加外源性电解质的TPN处方可根据患者的血浆电解质水平单独进行补充，综合分析超量处方共46例，占比18.2%。
1例肌酐清除率<25ml/min的老年肾功能不全患者使用了谷氨酰胺，共37例谷氨酰胺使用不合理处方，占比12.7%
综合上述共9类可能出现的TPN处方不合理情况，处方能量供给不足、非蛋白热氮比不合理、多种微量元素缺乏和输注途径不合理情况最为严重。
3讨论
TPN的适应症主要为有消化道功能障碍或者禁食时间＜7d且具有营养不良或其风险，TPN疗程<5d时患者无明显获益，应谨慎使用TPN[1]，TPN处方制定过程中仍需充分考虑患者的具体情况，避免TPN引起的不必要的继发性感染等并发症。
TPN输注途径主要有PVC、PICC和CVC。PVC是TPN的首选途径[2]，较CVC和PICC操作更简单、对机体损伤更小、安全性更高、更经济，能够避免中心静脉置管可能引起的气胸和导管相关性血行感染。TPN输注途径的选择主要考虑营养液的渗透压和TPN的疗程。外周静脉输注TPN处方的渗透压应≤900mOsm/L[2]。经中心静脉TPN疗程应＞14天[1]，所以在渗透压的基础上要综合考虑TPN疗程，对TPN输注途径的合理性进行分析。
25－30kcal/(kg*d)能满足患者围手术期的能量需要。肿瘤非手术患者可供给20-30kcal/(kg*d)。糖尿病患者推荐低热量高蛋白营养，能量甚至可低于14kcal/(kg*d)，胰腺炎患者则适合高能量营养，能量供给可达25-35kcal/(kg*d)[3]。围术期患者短期内低能量供给（15-20kcal/(kg*d)）对避免高血糖和减少胰岛素干预有较好的作用，同时可能有利于减少并发症，并有显著的经济效益。
过低的能量摄入可能会影响患者机体的代谢，造成患者营养不良，从而影响肌肉组织的生长和伤口的愈合，甚至造成免疫功能失调和肾功能肝损伤，不利于患者的预后。
各疾病状态下患者所需糖脂比差别不大，可以4:6-7:3为合理糖脂比范围进行统计[2]。脂肪热占非蛋白热超过60%时，患者难以代谢过多的脂肪，可能造成代谢障碍。糖脂比过高，糖荷量增加可能导致或加重应激性高血糖，甚至引发肝胆功能损伤。高糖脂比还会增加中心静脉导管感染的风险，另外葡萄糖为酸性，过多的葡萄糖还可能影响脂肪乳的稳定性。我院普外科和肿瘤外科TPN处方糖脂比偏低，但不合理情况并不严重。
营养液中电解质的浓度需要控制在一定范围，电解质浓度过高时，营养液稳定性下降，甚至发生变质、沉淀，对患者的身体健康产生危害。
肿瘤患者营养配方中添加精氨酸、ω-3不饱和脂肪酸、谷氨酰胺等免疫调节剂，对预后有较好的效果。ω-3不饱和脂肪酸能够有效降低心血管疾病的风险，并改善患者的免疫功能；营养液中添加谷氨酰胺能够改善患者的营养状态和胃肠功能。但是严重肾功能不全（肌酐清除率<25ml/min）的患者，不推荐添加谷氨酰胺。
疾病状态下，人体代谢加快，维生素和微量元素消耗增加，应尽早补充微量元素和维生素。体内维生素长时间缺乏（尤其是维生素B1）可能引起再喂养综合征、乳酸酸中毒等代谢疾病。
总结
我院普外科和肿瘤外科TPN处方不合理情况依然严峻，应建议医生根据患者的营养状况和疾病种类制定合理的TPN处方并选择合适的营养支持方式和TPN疗程，同时考虑TPN处方的稳定性、安全性以及经济性。临床药师应积极发挥作用，做好审核患者TPN处方的工作，增强营养支持的安全性和有效性。
参考文献
[1]中国医师协会.临床技术操作规范:临床营养科分册[M].人民军医出版社,2011.
[2]广东省药学会.肠内营养临床药学共识[J].今日药学,2016,26(1):1-14.
[3]MIRTALLOJM,FORBESA,MCCLAVESA,etal.Internationalconsensusguidelinesfornutritiontherapyinpancreatitis[J].JPENJParenterEnteralNutr,2012,36(3):284-91.
作者简介：李园园，女，临床药师，临床药学，Email：yylcpu@163.com