（1青海大学医学院；2青海大学附属医院关节外科；青海西宁810001）
【摘要】目的观察全膝关节置换术(TKA)后关节线(JL)位置改变,探讨其与膝前区疼痛的关系。方法搜集2016.11-2017.11青海大学附属医院关节外科收治的术前依据中华医学会骨科学分会骨关节炎诊断标准诊断为骨关节炎患者[1]，所有患者术前均采用X线进行检查，所有患者术前均行Kellgren-Lawrence骨关节炎X线分级[2]为III或IV级。将初次行全膝关节置换手术的患者分别作为观察组和对照组。两组患者在年龄、性别及体重指数等一般资料相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗方案均获得患者及其家属的知情同意，并签署知情同意书。记录两组患者手术时间、膝关节标准侧位X线片及术后随访评估WOMAC骨关节炎指数、Feller髌骨评分及疼痛视觉模拟评分（VAS），记录原始数据，采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据采用x±s，采用t检验或t′检验（方差不齐时使用）。计数资料率之间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义的统计学方法整理并分析资料，得出结论。
结果全膝关节置换术后关节线改变与Feller髌骨评分的相关性，为临床改善髌骨评分、降低膝前痛发生率。
结论探讨全膝关节置换术后膝关节线改变与膝前痛的关系。明确膝关节线改变不会引起膝前痛的合理范围。
【关键词】全膝关节置换术；关节线；膝前区疼痛；
全膝关节置换术中恢复正常关节线水平对改善膝关节功能、提高患者满意度有重要意义。恢复正常的关节线水平可以改善髌骨轨迹，保持正常的关节运动轨迹，维持内、外侧韧带平衡。关节线升高可导致低位髌骨，引起膝关节活动范围减小、髌骨与胫骨假体发生撞击及半屈曲位不稳[3]。关节线降低会导致髌骨高位，同样可引起膝前痛、膝关节活动范围减小等并发症[4]。膝前痛是全膝关节置换术后的主要并发症之一，严重时需行翻修手术，直接影响患者的生存质量。文献报道全膝关节置换术后膝前痛的发生率为4％～49％[5]。对膝前痛诱因的研究及争议较多，一般认为膝前痛与假体设计、手术技术等因素有关。有研究证实关节线的改变会增加髌股关节压力，影响髌骨轨迹[3-6]。
资料与方法
一、一般资料
搜集2016.11-2017.09青海大学附属医院关节外科收治的术前依据中华医学会骨科学分会骨关节炎诊断标准诊断为骨关节炎患者，初次行全膝关节置换手术的患者。纳入标准：入组纳入标准：1.骨关节炎患者2.Kellgren-Lawrence骨关节炎X线分级为III或IV级；3.初次全膝关节置换，未应用垫块、延长杆及植骨；4.采用后稳定型固定平台膝关节假体；入组排除标准：1.既往有膝关节感染或手术史；2.既往有伸膝装置功能障碍；3.膝关节内翻或外翻畸形大于20°；4.严重骨质缺损患者。术前常规行膝关节正侧位、站立位双下肢全长X线摄片，实验室化验等。
手术方式
手术均由同一名资深关节外科医生主刀完成。患者仰卧位，腰硬联合麻醉，应用止血带。采用膝前正中切口，从髌旁内侧入路切开关节囊，显露关节腔，向外翻转髌骨。根据屈伸间隙平衡原则进行软组织松解及截骨，胫骨采用髓外定位，后倾3°截骨。常规放置后稳定型固定平台膝关节假体，骨水泥固定。术中均不置换髌骨，清理髌骨骨赘，修整髌骨关节面，用电刀对髌骨周缘行去神经化处理，术中行“无拇指实验”，对髌骨轨迹欠佳者给予外侧支持带松解，直至髌骨轨迹良好。假体安放完毕后松止血带，放置引流管并接引流袋，关闭切口。所有患者均接受相同的围手术期治疗方案。治疗方案均获得患者及其家属的知情同意，并签署知情同意书。
评价指标
关节线的测量
Figgie[7]描述的膝关节线测量方法：术前膝关节侧位X线片，沿胫骨平台关节面做一直线，测量该直线至胫骨结节的垂直距离JL、胫骨结节至胫骨后侧皮质的距离LD；全膝关节置换术后膝关节侧位X线片、自股骨假体做胫骨假体平行线，测量该线至胫骨结节的垂直距离J′L′、胫骨结节至胫骨后皮质的距离L′D′及胫骨假体的前后径A′P′。依据厂家提供的假体设计参数，可知胫骨假体实际前后径长度AP，A′P′/AP即为术后X线片的准确放大率M。用M×J′L′计算术后关节线高度的实际值RJ′L′。M×L′D′即为胫骨结节到胫骨后侧皮质的实际距离RD，RD/LD为术前X线片发达率M′，M′×JL为术前关节线的实际高度RJL。RJ′L′与RJL数值的差即为关节线改变的实际数值。关节线升高为正值，降低为负值。
2、疗效评分
疗效评分每12个月门诊随访一次。术前及术后随访时评估WOMAC骨关节炎指数、Feller髌骨评分及疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)。WOMAC骨关节炎问卷调查：0～14分为优，15～28分为良，29～38分为可，38分以上为差[8]。Feller髌骨评分法：膝前痛15分、股四头肌肌力5分、从椅子上坐起能力5分、爬楼梯能力5分，总计30分[9]。疼痛VAS评分：0分为无痛，1-3分为轻度痛，4~7分为中度痛，8～10分为重度痛。
统计学处理
记录原始数据，采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据采用x±s，采用t检验或t′检验（方差不齐时使用）。计数资料率之间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义的统计学方法整理并分析资料，得出结论。
小结
综上所述，探讨全膝关节置换术后膝关节线改变与膝前痛的关系以及明确膝关节线改变不会引起膝前痛的合理范围具有一定的指导意义。
参考文献
【1】中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(207年版)[J].中华关节外科杂志:电子版,2007,1(4):287-291.
【2】KellgrenJH,LawrenceJS,BierF.GENETICFACTORSINGENERALIZEDOSTEO-ARTHROSIS.[J].AnnalsoftheRheumaticDiseases,1963,22(4):237.
【3】ChonkoDJ,JrLA,BerendKR.Patellabajaandtotalkneearthroplasty(TKA):etiology,diagnosis,andmanagement[J].SurgicalTechnologyInternational,2004,12:231-8.
【4】PaulosLE,WnorowskiDC,GreenwaldAE.Infrapatellarcontracturesyndrome.Diagnosis,treatment,andlong-termfollowup.[J].AmericanJournalofSportsMedicine,1994,22(4):440-449.
【5】LaskinRS.Managementofthepatelladuringrevisiontotalkneereplacementarthroplasty.[J].OrthopedicClinicsofNorthAmerica,1998,29(2):355-60.
【6】BellemansJ.RestoringthejointlineinrevisionTKA:doesitmatter?[J].Knee,2004,11(1):3.
【7】3RdFH,GoldbergVM,HeipleKG,etal.Theinfluenceoftibial-patellofemorallocationonfunctionofthekneeinpatientswiththeposteriorstabilizedcondylarkneeprosthesis[J].JournalofBone&JointSurgeryAmericanVolume,1986,68(7):1035-40.
【8】BellamyN.Painassessmentinosteoarthritis:experiencewiththeWOMACosteoarthritisindex.[J].SeminarsinArthritis&Rheumatism,1989,18(2):14-7.
【9】FellerJA,BartlettRJ,LangDM.Patellarresurfacingversusretentionintotalkneearthroplasty.[J].JournalofBone&JointSurgeryBritishVolume,1996,78(5):853-4.