冠脉支架术后阿托伐他汀联用氯吡格雷两药相互作用的随访研究

论文摘要

背景和目的随着人口老龄化、饮食结构、生活方式等因素的改变,近年来我国冠心病发病率呈逐年上升趋势,冠心病的预防和治疗已经非常重要。临床实践中,抗动脉粥样硬化和抗血栓形成是冠心病防治中两项基本的而且是最重要的治疗措施。他汀类调脂药物调节血脂异常、抑制炎症、改善内皮功能等作用在冠心病的一级和二级预防中取得良好的临床效益。氯吡格雷广泛应用于急性冠脉综合征（ACS）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者,可有效抑制血小板聚集,预防血栓形成,有助于降低心血管事件发生率及提高PCI术后的远期疗效。因此,在PCI术前后两药联用已很普遍。但近年有研究提示:阿托伐他汀与氯吡格雷合用可降低氯吡格雷的抗血小板作用,认为阿托伐他汀和氯吡格雷的代谢均与肝细胞色素P450酶系（主要为CYP3A4）有关,阿托伐他汀主要通过CYP3A4转化,代谢产物大部分经过肠道排泄,氯吡格雷是一种前体药,本身无生物活性,主要经过CYP3A4转化后成为有活性代谢产物,发挥抗血小板作用,从药代动力学角度两类药物存在潜在竞争抑制作用。该问题一提出受到许多医学专家和临床医师的重视和置疑。近年针对这一问题的研究工作多集中在短期内两药联用对氯吡格雷抗血小板的影响及长期联用对一级终点事件的影响上,但对PCI术后两药长期应用的相互作用,即阿托伐他汀对氯吡格雷抗血小板,同时氯吡格雷对阿托伐他汀调脂及其不良发应等产生影响的综合研究尚未见报道。本实验采用随机、对照的方法,研究在PCI术后随访患者中不同剂量的阿托伐他汀与氯吡格雷长期联用产生的药物相互影响,为临床正确使用阿托伐他汀和氯吡格雷提供科学依据。方法研究对象为105例2007年7月至2007年11月在我院确诊为冠心病的患者,男78例,女27例,年龄36-81（65.5±8.8）岁,66例行PCI术。排除标准为:血小板计数小于100×109/L,有出血倾向,活动性消化性溃疡,1年内患脑血管意外,有抗凝、调脂治疗禁忌,1月内用过他汀类药物及围术期用过血小板膜糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂和西洛他唑。105例患者均在入院当日起接受300 mg/d的阿司匹林治疗,入院第2日随机服用不同剂量阿托伐他汀或普伐他汀,行PCI治疗的66例患者在入院当日开始服用氯吡格雷负荷剂量300 mg,随后75 mg/d维持。根据他汀的种类和剂量及是否加用氯吡格雷共分为5组。A组23例,阿托伐他汀20 mg/d+氯吡格雷75 mg/d,B组20例,阿托伐他汀40 mg/d+氯吡格雷75 mg/d,C组23例,普伐他汀20 mg/d+氯吡格雷75 mg/d,D组20例,单用阿托伐他汀20 mg/d,E组19例,单用阿托伐他汀40 mg/d。所有患者分别在入院第1日及服药随访1、3月各采空腹静脉血1次,测定A、B、C组患者的血小板功能指标CD62P、CD63、MPAR（首次抽血一定要服用了负荷量的氯吡格雷）,并进行比较,测定各组的血脂等生化指标如总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、谷丙转氨酶（ALT）、激酸肌酶（CK）,并分别比较A和D组、B和E组的血脂等生化指标的差异。结果1.各组均衡性检验各组患者入院时临床特征基线资料比较,差异无统计学意义（均P＞0.05）。2.A、B、C组血小板功能指标的比较A、B、C组患者首次及随访1、3月测定的血小板功能指标CD62P、CD63、MPAR,组间差异无统计学意义（P＞0.05）,各组各指标1、3月测定值比基线值均有所下降（P＜0.05）,但1月和3月测定值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。将CD62P、CD63、MPAR分别做相关分析,CD62P和CD63之间r=0.67,P＜0.05,CD62P和MPAR之间r=0.65,P＜0.05,CD63和MPAR之间r=0.60,P＜0.05,即三者互为正相关（均P＜0.05）。3.A和D组、B和E组血脂等生化指标的比较A和D组、B和E组患者的血脂四项、ALT、CK分别在基线及治疗1、3月后相比较,在两对应组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论冠脉支架术后40 mg/d以下的阿托伐他汀与常规剂量氯吡格雷联用,在观察3月中得出以下结论:1.未发现阿托伐他汀减弱氯吡格雷抗血小板作用,相反,各项血小板功能指标CD62P、CD63、MPAR的1、3月值比基线值均有一定程度的减低;2.在阿托伐他汀联用氯吡格雷治疗的1～3月中,氯吡格雷的抗血小板作用保持相对稳定;3.未发现氯吡格雷对阿托伐他汀调脂作用产生影响并增加其不良发应;4.实验中血小板功能指标CD62P、CD63、MPAR互相之间具有较好的正相关性,可联合作为血小板活化状态和功能的综合评价指标。

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