卢振峰(黑龙江省塔河县人民医院165200)
【中图分类号】R633.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0107-02
【关键词】气性坏疽诊断治疗
气性坏疽是由梭状芽胞杆菌引起的一种可危及生命的急性特异性感染。通常芽胞菌引起的感染可分为芽胞菌性蜂窝组织炎和芽胞菌性肌坏死两类，后者称为气性坏疽。气性坏疽是一种发病迅速且严重的急性感染，肌肉广泛坏死，可有气体或无气体产生，伴严重的毒血症。通常发生于开放性骨折、深层肌肉广泛性挫裂伤、伤口内有死腔和异物存留或伴有血管损伤以致局部组织血液供应不良的伤病员中，偶尔也可发生于择期手术，尤其是下肢、结肠和胆囊手术后。
梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和粪便中，为革兰阳性染色厌氧菌。通常经伤口进入受伤组织，在厌氧环境中生长繁殖，并释放a毒素(卵磷脂类外毒素)破坏细胞膜，引起溶血、肾坏死、肺脑出血、血压下降以至循环衰竭。释放胶原酶、透明质酸酶和纤溶酶，引起组织液化。蛋白质和糖类分解产生大量气体，造成组织肿胀、缺血、坏死，病变扩散，病情恶化。
【病因学】
梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧杆菌，以产气荚膜杆菌（魏氏杆菌）、水肿杆菌和腐败杆菌为主要，其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等，临床上见到的气性坏疽，常是两种以上致病菌的混合感染。
梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，所以易进入伤口，但并不一定致病。气性坏疽的发生，并不单纯地决定于气性坏疽杆菌的存在，而更决定于人体抵抗力和伤口的情况，即需要一个利于气性坏疽杆菌生长繁殖的缺氧环境。因此，失水、大量失血或休克，而又有伤口大片组织坏死、深层肌肉损毁，尤其是大腿和臀部损伤，弹片存留、开放性骨折或伴有主要血管损伤，使用止血带时间过长等情况，容易发生气性坏疽。
【发病机理】
气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖，很少侵入血液循环引起败血症。产气夹膜杆菌产生α毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大量气体，使组织膨胀；蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使伤口发生恶臭。由于局部缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死，引起这些器官的功能减退。
【临床表现】
气性坏疽的潜伏期一般为1～4天，但也可短至6小时，长至3～6个月，多数在伤后3天发病。
1.局部情况伤口局部明显肿胀，疼痛剧烈，有胀裂感，一般止痛剂无效。伤口周围皮肤水肿、苍白、紧张发亮，稍后转为紫红或紫黑色，并出现大小不等的水疱。伤口内肌肉呈暗红色或土灰色，无弹性，切割时不出血，无收缩反应。挤压患部有稀薄、恶臭和浆液性血性分泌物溢出，并可见气泡逸出。轻触伤口周围皮肤有捻发音。
2.全身表现主要是由外毒素引起的严重毒血症。病人极度虚弱，表情淡漠，烦躁不安并有恐惧感；但神志清醒，也可发生谵妄；面色苍白，出冷汗，脉率100～120次/分，且增快的程度与体温不成比例。突发高热，可高达40℃以上，呼吸急促，贫血明显。晚期也可有黄疸出现和血压下降，严重者可发生多脏器功能衰竭。
3.实验室检查红细胞计数可迅速降至(1.0～2.0)×1012/L，血红蛋白降至30％～40％，伤口渗液涂片可见大量革兰阳性粗大杆菌，但白细胞很少。伤口内分泌物厌氧菌培养可见梭状芽胞杆菌。病理活检可见肌肉纤维大量坏死，结构紊乱，大量芽胞杆菌存在和少量白细胞浸润。
【诊断要点】
1.开放性创伤史，如大血管损伤、大块肌肉坏死、开放性骨折、深部穿入伤及有异物存留的盲管伤等，一般潜伏期为l～4天。
2.发病急、病情恶化快，创伤初期感染伤口部位有胀裂样疼痛，局部迅速肿胀，伤口有血性混浊液体，带有气泡且有恶臭味。伤口局部皮肤水肿、苍白，继而变成暗红，最后呈紫黑色，皮下有捻发音，局部肌肉组织广泛坏死。
3.全身中毒症状明显，突发高热至40℃以上，呼吸、脉搏持续加快，烦躁不安，严重贫血，甚至出现黄疸和意识障碍。
4.局部X线检查可见肌群之间有积气。
5.伤口内分泌物厌氧菌培养可见梭状芽胞杆菌，病理活检可见肌肉纤维坏死，结构紊乱，大量芽胞杆菌存在和少量白细胞浸润。
6.红细胞计数迅速下降(1.0～2.0)×1012/L，血红蛋白降至30％～40％，白细胞计数一般不超过(12～15)×109/L。
【鉴别诊断】
1.芽胞菌性蜂窝织炎感染局限于皮下蜂窝组织，沿筋膜间隙迅速扩散，但不侵犯肌肉。一般起病较慢，潜伏期为3～5天。虽然也以伤口疼痛开始，伤口周围也有捻发音，但局部疼痛和全身症状较轻，皮肤很少变色，水肿也很轻。
2.厌氧性链球菌性蜂窝织炎发病较缓慢，往往在伤后3天才出现症状。毒血症、疼痛、局部肿胀和皮肤改变均较轻。有气肿和捻发音出现，但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。伤口周围有一般的炎性表现。渗出液呈浆液脓性，涂片检查有链球菌。
3.大肠杆菌性蜂窝织炎可出现组织间气肿，且有高热和谵妄等毒血症状。但局部肿胀发展较慢，脓液具有大肠杆菌感染的脓液特征，即脓液稀薄，呈浆液性。脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌。
【治疗方案及原则】
1.首先立即给予抗生素治疗，大剂量青霉素1000万U/d，分3～4次静滴，甲硝唑0.5g每日两次静滴，或选用氯霉素、克林霉素和第三、四代头孢菌素。
2.紧急手术
(1)诊断明确后应立即进行急诊手术，手术过程中不可用止血带。
(2)扩大创口，进行广泛、多处纵行切开清除一切异物，如碎骨片等，切除所在无活力的肌肉、筋膜和脂肪组织，直至流出鲜血为止，切口应敞开用3％过氧化氢溶液湿敷或持续滴注冲洗。
(3)截肢：如已确定肢体各层组织坏死受累或合并粉碎性骨折和大血管损伤的重症病人可考虑进行截肢，截肢部位应在高于肿胀界限以上的健康组织内进行。残端只做止血，不做缝合，用过氧化氢溶液湿敷。肢体固定并抬高患肢。
(4)高压氧治疗：提高组织间的含氧量，造成不适合细菌生长繁殖的环境，可提高治愈率，减轻伤残率。
(5)全身营养支持治疗：在能进食的情况下给予高能量、高蛋白质饮食。在病情危重、进食困难时可行胃肠外全身营养支持，同时可以少量多次输注新鲜血、血浆、白蛋白等。
【预防】
彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。在伤后6h内清创，几乎可完全防止气性坏疽的发生。即使受伤已超过6h，在大量抗生素的使用下，清创术仍能起到良好的预防作用。故对一切开放性创伤，特别是有泥土污染和损伤严重、无生活力的肌肉者，都应及时进行彻底的清创术，战伤伤口，在清创后，一般应敞开引流，不作缝合。
对疑有气性坏疽的伤口，可用3％过氧化氢或1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷；对已缝合的伤口，应将缝线拆去，敞开伤口。
青霉素和四环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用。但不能代替清创术。
应将病人隔离，病人用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集，进行消毒。煮沸消毒应在1h以上，最好用高压蒸气灭菌，换下的敷料应行销毁，以防交叉感染。
参考文献
[1]黄莚庭,王加其.腹部手术后併发气性坏疽一例报告[J].北京医学,1980年02期.
[2]杨维良,姜学海,蒋伟.腹部术后气性坏疽的诊断与治疗[J].中国急救医学,1987年04期.
[3]罗显荣.气性坏疽治验[J].四川中医,1986年06期.
[4]杨海平,徐光华.高压氧治疗气性坏疽的疗效观察(摘要)[A].全国首届急诊医学学术讨论会论文集[C].1986年.