张玉国晏万刚（长春市中心医院肛肠科吉林长春130051）
【中图分类号】R574.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）16-0180-02
【摘要】目的探讨治疗慢性肛裂的新方法。方法采用肛裂切除加内括约肌局部注射肉毒毒素A化学性去神经作用的方法治疗慢性肛裂60例。结果60例创口均一期愈合，术后有3例出现一过性轻度肛门失禁，无永久性便失禁病例。2例肛裂复发，给予外用药治愈。结论肛裂切除加内括约肌局部注射肉毒毒素A治疗慢性肛裂，解决了单一注射肉毒毒素治疗慢性肛裂创口愈合不够理想的难题，治愈率高，无永久性肛门失禁并发症。
【关键词】肉毒毒素A永久性肛门失禁
肛裂是肛管皮肤全层裂开形成的梭形裂口，好发于青壮年，是较常见的肛肠疾患，发病率仅次于痔疮。其主要症状是便血、便秘和肛门疼痛、瘙痒等。如果反复发作，经久不愈，裂损加深，边缘不齐、水肿增厚纤维化，伴发肛乳头肥大、哨兵痔及皮下瘘的形成，便发展为慢性肛裂。此类病人多需手术治疗，即行肛门内括约肌切开术，解除肌痉挛，恢复肛管皮肤的正常血液灌注，使裂口愈合。但内括约肌切断会带来永久性损害，有资料显示可有30%的病例发生肛门失禁[1]。为了避免这一不易被人们接受的术后并发症发生，我院肛肠科自2008年4月至2009年初采用肛裂切除加内括约肌局部注射肉毒毒素A化学性去神经作用的方法，对60例慢性肛裂病人进行治疗，取得了非常满意的疗效，创口一期愈合，跟踪随访3年，无肛门失禁后遗症病例。现结合病例报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料：男27例，女33例；年龄在15岁至67岁之间，中位年龄32岁；病程平均17个月；裂损位于截石位6时位51例，6,12时位均有裂损者9例。60例患者全部伴发6时位哨痔，伴发肛乳头肥大47例，肛窦炎39例。无合并脓肿、肛瘘及脱垂痔病例。
1.2治疗方法：药物选用兰州生物制品研究所生产的肉毒毒素A，配制成5.0u/0.1ml的注射液，用皮试注射器及4.5号针头抽取备用。
患者常规术前准备，取截石位。在局麻或骶管麻醉下，沿肛管裂损两侧缘切口，上至齿状线上0.3cm,下至肛缘外1.0cm左右。切除裂缘水肿瘢痕组织、感染的肛窦，肥大的肛乳头和皮赘哨痔，切口内皮肤、皮下组织并连同肛裂一并切除，剔除深底部的纤维结缔组织，显露内括约肌、肛裂基底部的新鲜组织创面，视其臀沟深浅、肛管长短及是否影响创口引流等，给予外括约肌皮下部部分切开，修剪创口，创面、黏膜止血。然后，分别于截石位3时位及9时位处内括约肌内缓慢注入配制的肉毒毒素A注射液20-30u（根据肌张力强度决定剂量），创口敷油纱、无菌纱布后丁字带固定。术后抗炎3-5天，每日温盐水坐浴，创口每次换药涂拭马应龙麝香痔疮膏，嘱患者多膳食纤维，预防大便干结。
2结果
60例患者创口均一期愈合，平均愈合时间13.7天；术后有3例（占5%）出现一过性轻度肛门失禁，表现为对气体的控制能力下降，在肉毒毒素注射后20天内都能自行缓解。跟踪随访3年，无1例永久性肛门失禁病例。2例（占3.3%）肛裂复发，给予美辛唑酮红古豆醇酯栓及马应龙麝香痔疮膏外用治愈。
3讨论
慢性肛裂的主要病因是肛门内括约肌痉挛和纤维化[2]，其本质是肛管皮肤缺血性溃疡。肛门内括约肌是直肠环肌层延续到肛管部增厚变宽而成，为不随意肌；但此肌除有机械性关闭肛门作用外，尚能通过神经反射参与随意性抑制作用，如果损伤有可能导致肛门失禁。当然也具有消化道环肌层的固有特性，易受各种内在和外来因素刺激影响，引起肌痉挛。直肠下动脉分支穿过内括约肌分布，加之在肛门后方连合处的血液灌注较肛管的其它区域差，肛裂患者内括约肌痉挛使微弱的血供进一步减少，局部更加缺血。因此说治疗慢性肛裂最有效的方法是解除内括约肌痉挛；目前临床上普遍采用内括约肌切断术来实现，并已被公认为治疗慢性肛裂的“金标准”术式[3]。该术式治疗肛裂愈合率为95%以上，复发率1%-3%，然而术后有可能出现永久性大便失禁[4]。据文献报道，排气失禁发生率为3%-36%，粪便污染内裤发生率为4.4%-21%，大便失禁发生率为0.4%-4.9%[5-6]。由于术后存在肛门失禁的潜在危险，人们开始寻找、尝试新的治疗方法，期望既能有效地缓解肛门内括约肌痉挛，又不会遗留永久的肛门失禁。Jost[7]最早报道了把肉毒毒素注入括约肌能够有效地缓解肌痉挛，使肛裂得以愈合；而且术后患者不会发生永久性便失禁，给治疗慢性肛裂带来了新希望。
肉毒毒素是梭状芽孢杆菌产生的一种外毒素，作用于神经肌肉接头处，能抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，产生化学性去神经作用，使肌纤维不能收缩，引起较持久的肌肉松弛性麻痹[8]，从而缓解肌肉痉挛。肛门内括约肌局部注射肉毒毒素A，可明显降低肌肉的紧张度，改善局部供血，达到愈合肛裂的目的[9]。肌肉麻痹在注射后数小时内发生，持续3-4个月，随着轴突再生并产生新的神经末梢后，这种麻痹作用逐渐消失，不会对内括约肌产生永久性损伤。可是，有关报道肉毒毒素治疗慢性肛裂治愈率只有75%左右[10]，复发率10%。作者认为以往内括约肌注射肉毒毒素治疗慢性肛裂创口愈合不够理想的原因是裂损创缘、创面瘢痕水肿，组织纤维化，肉芽不新鲜，尤其是哨痔会造成创口引流不畅等，均影响其疗效；即便是创口愈合，由于陈旧瘢痕组织僵硬，也为日后复发埋下隐患。因此，在局部注射肉毒毒素缓解括约肌痉挛的同时，必须切除全部增殖的裂缘、前哨痔、肥大的肛乳头、发炎的肛窦和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌及新鲜组织创面，才能进一步提高创口愈合率，减少术后复发。对于个别复发病例要早发现，早治疗，以防发展为慢性肛裂。
参考文献
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