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随着近年来临床药物应用的日趋广泛以及药物种类的增加，药物相关急性间质性肾炎（DAIN）也日趋增多，国内外研究均发现DAIN在AIN各类病因中约占半数以上，是导致急性肾衰竭（ARF）的诸多病因之一[1]。临床上，DAIN诊治的关键在于能否及时辨别并停用致病药物，若能及时诊断、治疗，患者的肾功能大都可以恢复，否则可迁延成慢性问质性肾炎（CIN），甚至发展至终末期肾病[2]。
1临床资料
患者男，29岁。2016年12月6日因“间断发热10天，血肌酐增高3天”入院，入院诊断：急性肾衰竭。患者10天前无明显诱因出现发热、畏寒，无明显寒战，无咳嗽咳痰等症，伴胸闷不适，无活动后憋喘，伴口干，曾有尿量减少（具体不详），伴脱发，伴腰部不适，入院后完善相关检查，尿视黄醇结合蛋白2.45mg/L，尿α1微球蛋白5.49mg/dl，尿渗透压467mOsm/kg，尿常规：白细胞（高倍视野）10.3HPF、上皮细胞（高倍视野）4.1HPF、管型（低倍视野）8.1LPF、病理管型2.5uL，肿瘤标记物及肺癌组合阴性，ANCA阴性。24小时尿蛋白定量：蛋白定量0.059g/L、肌酐128μmol/L、尿肌酐11276μmol/L。复查肾功：C1q循环复合物252mg/L、*钠134mmol/L、*总钙2.09mmol/L、估算肾小球滤过率32.02ml/min/1.73㎡、肌酐229.9μmol/L，自身抗体阴性。给予海昆肾喜胶囊、百令、尿毒清颗粒、肾康保护肾功能，于2016年12月7日行肾穿刺活检提示：符合急性肾小管间质肾病，给予患者加用醋酸泼尼松龙激素治疗，并给予泮托拉唑保护胃黏膜治疗，患者病情好转，复查肌酐104umol/l，准予出院。
2药学分析
患者病史及用药史如下：
急性肾衰竭是一组以肾小球滤过率迅速下降为特点的临床综合征[3-4]。临床检验指标为血肌酐、尿素的水平快速升高。重要的临床表现与容量超负荷、高血钾、酸中毒等代谢废物的潴留有关。根据患者用药史可以看出，在11月29日使用左氧氟沙星和洛索洛芬钠后，12月1日患者血嗜酸性粒细胞明显上升，同时伴有无菌性白细胞尿、蛋白尿，停用上述药物后12月3日复查嗜酸性粒细胞下降且出现腰痛症状，相关检查提示出现肾损伤。考虑该患AKI可能与使用左氧氟沙星、洛索洛芬钠及金花清感颗粒有关。患者病程中出现发热、腰痛、蛋白尿、血尿、无菌性白细胞尿、外周血嗜酸性粒细胞升高及小管间质损害，未出现药疹、贫血、肾性糖尿。病理上表现为肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，肾间质水肿，淋巴细胞浸润，小动脉无明显病变。结合上述不同药物导致AKI的临床特点，该患AKI由左氧氟沙星引起的可能性更大。
3治疗建议
1）去除病因：尽可能停用所有可疑药物，在确切致病药物未能明确时应根据治疗需要尽量减少用药种类。
2）支持疗法：包括对症治疗及透析治疗。
3）肾上腺糖皮质激素：建议对于无感染征象的患者可以给予泼尼松30~40mg/d，若患者肾功能在治疗后1~2周内有所改善，则可用药4~6周即停药，不宜用药时间过长。
4）免疫抑制剂：在应用糖皮质激素2周后仍无缓解迹象或肾衰竭进行性恶化，且肾活检显示并无或仅有轻度间质纤维化，则可考虑加用免疫抑制剂药物。
5）患者教育：建议患者今后避免使用有关的可疑药物。
该患已停用相关可疑药物，肾功能逐渐恢复，根据病理情况可加用醋酸泼尼松，待肾功能逐渐恢复趋于正常后逐步减量至停药。建议患者慎用喹诺酮类药物。
4小结
总之，药物是导致AIN的主要病因。随着临床治疗手段的不断提高及药品种类的日趋丰富，致病药物的多样化致使DAIN的药物谱随之发生改变，临床特征的差异增加了诊断的复杂性，其中仍以p内酰胺类抗生素最为常见，其次为解热镇痛类药物，喹诺酮类抗生素相关性AIN的增加趋势应引起重视。DAIN临床表现缺乏特异性，易被误诊和漏诊，用药后需加强尿液及肾功能监测。当发生原因不明的肾损害时，应警惕药物相关肾损害发生的可能性，伴有皮疹、外周血嗜酸性白细胞增高、无菌性白细胞尿、肾性糖尿时更支持DAIN的诊断[5]。
参考文献：
[1]董蕾.肾康注射液联合用药治疗肾小球肾炎合并急性间质性肾炎的效果分析[J].河南医学研究，2016，25（7）：1283-1284.
[2]曹宏敏.肾康注射液联合用药治疗肾小球肾炎合并急性间质性肾炎的临床效果[J].临床医学，2016，36（10）：61-63.
[3]潘淑杰，施海涛，范经絮.促红细胞生成素联合甲泼尼龙治疗急性间质性肾炎的疗效分析[J].中国现代药物应用，2016，10（14）：139-140.
[4]杲和艳，高青青，赵阿丽，等.肾康注射液辅助治疗肾小球肾炎伴急性间质性肾炎的疗效观察[J].广西医科大学学报，2017，34（2）：296-298.
[5]林炽甄，郑义侯，熊吉龙，等.中西医结合治疗药物所致急性间质性肾炎[J].中医药导报，2018（1）：117-119.
病案号：1490134
通讯作者：唐崑，E-mail：tangkun7332@126.com