长沙康乃馨老年病医院骨科疼痛科湖南410000
盘源性腰痛是指因椎间盘内病变所引起的腰骶部疼痛，不伴神经根性症状。查体可有棘突及棘突旁压痛﹑叩击痛，直腿抬高试验阴性。辅助检查：腰椎间盘CT平扫：可有椎间盘膨出或轻度突出；腰椎MRI平扫：可见椎间盘突出，或膨出，或椎间盘变性、或T2W1上椎间盘纤维环后方出现高信号（HIZ）。2012年３月至2013年３月，我院收治的580例腰椎病患者中，对盘源性腰痛提出新的诊断标准，并对200例盘源性腰痛患者，经保守治疗无效后，采用微创叠加技术治疗，疗效显著，将相关临床资料报告如下：
1．临床资料
1.1一般资料
2012年3月－2013年3月，我院收治的200例
盘源性腰痛患者，均采用微创叠加技术治疗，其中男122例，女78例，年龄20-62岁，平均41岁．单节段治疗84例，双节段治疗116例（对腰椎MRI检查显示有三节段以上的病变椎间盘，只选取二节较重的椎间盘治疗）．腰5／骶1单节段治疗28例，腰４/5单节段34例，腰3/4单节段16例，腰2/3单节段6例，腰5／骶１、腰４/5双节段治疗51例，腰4/5、3/4双节段治疗48例，腰3/4、2/3双节段17例。
1.2入选标准
①主要症状：单纯性腰痛，或腰臀部痛，或腰骶部痛，病程3个月以上，经口服药物、按摩、针灸、理疗等保守治疗最少一个疗程（15天一疗程）无效或暂时缓解又反复发作者。②主要查体：腰骶部或腰臀部有压痛，腰椎棘突及棘突旁有压痛、叩击痛，直腿抬高试验阴性。③辅助检查：腰椎正侧位片检查：腰椎未见骨折征像，或可有腰椎退行性变。腰椎椎间盘CT平扫显示：腰椎间盘膨出或轻度突出；腰椎MRI检查显示：腰椎间盘变性，或膨出，或轻度突出，或T2W1上椎间盘纤维环后方出现高信号（HIZ）。以上三个条件同时具备，为盘源性腰痛入选标准。
1.3排除标准
①症状：腰痛或腰臀部痛或腰骶部痛伴有下肢麻木或下肢疼痛者。②体征：直腿抬高试验阳性。③辅助检查：常规腰椎正侧位片检查：腰椎椎弓根骨折，或峡部裂，或腰椎椎体滑脱者。腰椎椎间盘CT平扫显示：腰椎椎间盘CT平扫正常，或腰椎间盘突出较大或伴钙化、腰椎椎管狭窄、黄韧带骨化。腰椎MRI检查显示：腰椎MRI平扫正常，或腰椎间盘突出或脱出或椎管狭窄或椎间盘感染或椎体肿瘤。具备以上三个条之一为排除标准。
1.4临床路径
达到入选标准病历全部进入临床路径，入院3-5天。第1天：完成入院记录及首次病程记录，常规血细胞分析、凝血四项、肝肾功能、电解质、血糖等生化检查，常规心电图检查，完善腰椎正侧位片、腰椎间盘CT平扫及腰椎MRI检查。入院第2天：根据实验室及辅助检查结果完善或补充诊断，完成首次上级医生及医患沟通记录书写，做好术前准备，与患者及家属进行充分的医患沟通，完成手术知情同意书和医患沟通记录签字，做好术前VAS评分，完成术前小结书写，填写手术通知单并开术前医嘱。当日下午在局麻下行责任腰椎间盘微创叠加技术治疗，术后平卧休息2－6小时可以下床活动和生活自理。如果是腰5/骶1后正中入路，术后平卧休息48－72小时。术后无需特殊处理。入院第3天：指导进行腰背肌锻炼等康复训练，并进行术后VAS评分，下午出院。如果是腰5/骶1后中正入路，术后第五天下午出院。出院后要求加强腰背肌锻炼至少6个月，每小时锻炼至少3-5分钟，尽量避免弯腰搬重物及禁久坐。
1.5治疗
全部采用微创叠加技术治疗，该技术主要包括：纤维环侧方窦椎神经射频毁损术、椎间盘突出物靶点射频消融术、射频纤维环成形术、盘中央射频轻度减压术、臭氧盘中央化学融盘术、臭氧消炎镇痛治疗。以腰4/5椎间盘旁中央右侧突出为例，具体操作程序如下：①定位与监护：静脉置管输液，心电监护，吸氧，血流动力学稳定后取俯卧位。根据术前腰椎CT或MRI片上显示的责任椎间盘，用定位栅在C臂透视下定准责任椎间盘间隙并划线标记，根据突出点位置及患者的胖瘦程度，确定穿刺点角度及离脊柱中线距离，然后常规消毒、铺巾，用1%利多卡因5ml于穿刺点皮下局麻。②纤维环侧方窦椎神经射频毁损术：于腰4/5右后外安全三角入路穿刺达椎间盘突出点临近的纤维环受损处，穿刺角度没有固定的，必须根据患者的体型及椎间盘突出点来选择。在C臂正侧位透视下证实穿刺针在腰4/5椎间盘突出靶点临近处的纤维环上。椎间盘突出部位往往就是纤维环破裂缝处，也是窦椎神经受损或受到炎症刺激之处。接射频电极，测得该位置阻抗，一般为200欧姆左右，分别用2Hz低频和50Hz高频电流刺激检测，确保穿刺针在离神经根5mm左右的安全位置，分别给窦椎神经毁损温度50０C、60０C、70０C各一个治疗周期（每个治疗周期是60秒），能明显复制出腰痛症状，三个周期一般都能达到毁损窦椎神经。③纤维环形成术：继续升温，如果患者不能耐受，调整穿刺针，稍进针1-2mm，分别用80、90、95０C各治疗一个周期，对纤维环裂缝口处通过射频热凝后，使纤维环通过热凝后疤痕粘连，从而得到修复，封闭裂缝口破损的纤维环。其实这个温度对窦椎神经有进一步的毁损作用。④椎间盘突出物靶点射频消融术：再进针2mm左右，使穿刺针达到椎间盘突出点，用95０C治疗三个周期，使突出的椎间盘通过热凝后凝固、萎缩，减轻对神经根的压迫。如果是椎间盘变性或膨出患者，第③、④步骤省略。⑤盘中央射频轻度减压术：继续进针，每进针0.5mm后就用95０C温度治疗1-2个周期，直至达盘中央，使盘中央椎间盘髓核凝固缩小，进行盘中央减压，因为射频盘中央减压有限，只能是轻度减压。⑥臭氧盘中央化学融盘术及臭氧消炎镇痛治疗：于盘中央注入45mg/L臭氧20ml，臭氧在盘内氧化髓核蛋白多糖，使髓核细胞分子结构破坏，髓核渗透压降低，从而导致水份丢失，椎间盘内压力降低，在盘内注射时，椎间盘突出患者，纤维环一般都已破裂，大部分臭氧会通过纤维环破裂口跑到硬膜外，可以消除硬膜外组织因椎间盘膨、突出压迫引起的炎症反应。如果是椎间盘变性或膨出患者，注射压力不宜过大，不能强制注入臭氧，防止受损的纤维环因压力过大而破裂，应该边注入边退针直至退到椎间孔处将余下的臭氧注射完，通过椎间孔使臭氧可以弥散到椎间孔及硬膜外，发挥臭氧的强氧化及消炎镇痛作用，消除神经根及周围组织炎症，臭氧还能改善局部微循环，促进局部炎症介质物质的吸收。臭氧还可以预防穿刺通道感染，术后不必使用抗生素预防盘内感染。注射臭氧后，腰部出现明显酸胀痛，一般持续5分钟左右，10分钟后臭氧会还原成为氧气，能提供局部组织供氧。治疗完毕，拔出穿刺针即可。
1.6疗效评价及结果
患者于治疗前、出院当天及出院6个月后，分别进行疼痛评估，采用视觉模拟评分法（VAS），分4级：无痛、轻度、中度和重度疼痛。评分0-10分，0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-7为中度疼痛，7分以上为重度疼痛。治愈：表示无痛，VAS评分为0分；好转：表示疼痛减轻，VAS评分降低3分以上；无效：表示疼痛程度无明显变化，VAS评分降低3分以下。结果如下表1：出院当天结果总有效率为100%。术后随访6个月的结果：治愈：182例，占91％；好转：14例，占７％。治愈及好转者为有效，总有效率98％。见表1。
表1单极射频温控热凝治疗盘源性腰痛200例VAS评分对比表
2.讨论
2.1盘源性腰痛的发病原因与机制
盘源性腰痛的主要原因：椎间盘内髓核内水分和蛋白多糖的减少，椎间盘纤维成分增加和弹性减少，盘内压力增大，最终导致纤维环撕裂而引起腰痛，常常与久坐及弯腰干重体力活有关，但要与腰椎不稳、腰椎结核、腰椎肿瘤等引起的腰痛相鉴别。腰椎间盘纤维环破裂引起腰痛这一观点最早由Crock[1]提出。
盘源性腰痛的发病机制：椎间盘周围的神经支配主要是：椎间盘后方由窦椎神经和侧方的交通支支配，侧方由灰交通支的分支支配，前方主要由前纵韧带周围的腰交感神经丛支配。椎间盘膨出或突出主要在后方，所以受损神经主要是窦椎神经。窦椎神经纤维受到伤害性刺激是引起盘源性腰痛的主要原因。一方面是由于椎间盘的膨出或突出导致纤维环的撕裂引起窦椎神经纤维的断裂，或者说刺激了纤维环外层富含痛觉敏感的窦椎神经纤维。另一方面是由于撕裂纤维环局部产生的一氧化氮、白细胞介素－1、肿瘤坏死因子等炎症物质，或髓核内蛋白多糖等化学物质从破裂的纤维环进入纤维环外层刺激了窦椎神经。这种炎症物质如果刺激到神经根也会引起下肢疼痛，这种下肢疼痛是没有骨质增生或椎间盘突出等机械性压迫神经根的影像学证据。
2.2盘源性腰痛的诊断标准
盘源性腰痛的诊断目前尚无操作性很强的、便于广泛推广的权威诊断方法。本组病历诊断标准全部采用上述的入选标准，在上述排除标准中能排除椎间隙狭窄、黄韧带肥厚、骨性椎管狭窄、骨折、肿瘤、感染、侧隐窝狭窄等其它疾病就可以做出诊断。如果有腰痛，但椎间盘没有影像学的证据证明有变性、膨出、突出或T2W1上椎间盘纤维环后方出现高信号（HIZ），那就考虑腰肌筋膜炎、小关紊乱、棘上韧带炎等盘外疾病，按盘外治疗。
腰椎MRI检查是诊断盘源性腰痛的可靠方法，便于推广。国际疼痛分类研究会把椎间盘造影做为诊断盘源性腰痛的可靠方法，也有人把它做为诊断盘源性腰痛的金标准。笔者认为：一方面，椎间盘造影做为诊断盘源性腰痛的金标准，在门诊及基层单位可操作性不强，难以普及推广，笔者认为：不能推广和普及的诊断方面就不是一个好方面；另一方面，椎间盘造影假阳性也较高，笔者对４例无腰痛、但有根性疼痛的椎间盘突出患者，在做责任椎间盘突出点射频消融治疗前，分别用生理盐水及臭氧各2ml对临近正常椎间盘试验性进行盘中央加压注射各2例，均能复制出腰痛，所以，只要引起椎间盘内压力突然增大达到一定程度时，椎间盘后侧纤维环薄弱处的纤维或本已退变的纤维可能断裂，而诱发腰痛。椎间盘内容积小，椎间盘内推注造影剂时，也会引起盘内压力突增，完全可能引起假阳性的可能，有关椎间盘内压力达到多少会引起腰痛，这方面压力测试还需进一步量化研究。事实上也有一些学者曾对椎间盘造影作为诊断椎间盘源性腰痛的有效性是表示怀疑的[２—４]，美国疼痛学会也不推荐腰椎间盘造影术作为椎间盘源性腰痛的诊断试验。随着影像技术的发展，腰椎MRI检查已广泛用于腰腿痛病人的诊断。张栋，崔江波等认为：HIZ是较可靠的诊断椎间盘源性腰痛的标志性影像[５]，HIZ与椎间盘性腰痛的符合率为84%。
2.3治疗
2.3.1文献资料复习
盘源性腰痛的治疗方法很多，主要有保守治疗、微创治疗和手术治疗三种。①保守治疗：主要有药物治疗、针炙、针刀、火疗、蜡疗、蜂疗、理疗、按摩及腰背肌功能锻炼等很多传统治疗方法，药物治疗通常包括止痛药、活血化淤及肌肉松驰药等，该方法优点；无创、安全、风险小、费用低，门诊及基层医疗机构广泛开展，为广大病人所接受。缺点：起效慢、疗效不确切，易复发，治疗周期较长，一般需要2-3个疗程，每个疗程在12天左右。②微创治疗：主要方法有椎间盘射频热凝术、椎间盘减压术、椎间盘内臭氧髓核消融和胶原酶髓核化学消融及亚甲蓝盘内注射镇痛治疗等方法。椎间盘射频热凝术包括：椎间盘内射频温控电热凝术、椎间盘射频纤维环成形术和双极水冷射频纤维环成形术；椎间盘减压术包括：经皮椎间盘切吸术、经皮椎间盘镜下髓核摘除术、经皮激光椎间盘减压术、经皮椎间盘髓核等离子低温消融术、经皮Decompressor髓核去除术等治疗。优点：创伤小、相对安全、疗效可靠，特别适合早中期病人，费用中等。缺点：有一定的风险，需要有一定技术条件的医院才能开展，特别是有些疼痛病人病情复杂，责任病灶点多，疗效有很多不确定因素，术后并发症存在可能。③手术治疗：主要有开窗髓核摘除术、人工髓核置换术、人工全椎间盘置换术、髓核摘除加Cege椎体融合加钉棒系统内固定术等，优点：疗效确切，减压彻底，重症病人也能得到很好的解决。缺点：费用高，出血多，手术风险相对高，仍有复发、加重、断钉、断棒可能，即使减压了，但术后疤痕卡压腰后支神经引起腰部疼痛症状不减轻也很常见。
2.3.2微创叠加技术
微创叠加技术主要有：经皮切吸叠加臭氧多靶点注射治疗，激光、射频、臭氧叠加式单针多靶点治疗，等离子体叠加臭氧联合消融治疗等技术。本组病历采用的微创叠加技术主要是射频叠加臭氧治疗，该叠加技术可有效解除神经根的刺激性疼痛、盘内减压、防止病情进一步发展加重、降低开放性手术的可能性，提高病人生活质量，是介于保守与手术之间最有价值的一种治疗手段。其主要特点是：１、创伤最小：一个椎间盘只需一根穿刺针、一个穿刺通道，该通道直径只有0.71mm或0.51mm，因为该穿刺针的型号是22G*100*5mm或20G*150*5mm的射频套管穿刺针，全治疗过程都在这个穿刺通道内完成。２、安全性高：术中C臂准确定位；射频电极刺激检测可实时数字显示阻抗，通过阻抗可宏观分辨出髓核、纤维环、钙化点、骨质、体液及神经组织等，射频神经电生理刺激利用参数设定能够分辨出运动和感觉神经；治疗区不麻醉，通过射频的热生理测试，温度由低到高测试术中患者的耐受程度，防神经烧伤，术中病人对疼痛的耐受情况做为对治疗安全的最后把关。只要操作轻，在穿刺过程中如果碰到神经根，也不会有太大的刺激，病人感受到刺激后，稍微调整穿刺针位置即可，即使穿刺针穿到神经根的伴髓动脉，由于穿刺针直径小，稍为按压几分钟即可。本组病历无一例并发症发生。３、破坏性小：对脊柱的整体稳性不影响，射频热凝是不破坏中央髓核治疗腰椎间盘突出症的核心技术[６]，射频对窦椎神经进行镇痛治疗、对椎间盘突出点进行精准消融后，对椎间盘只进行轻微的盘中央减压，能最大限度地保留椎间盘的功能，椎间盘容积小，射频稍微减压后，就能明显减轻椎间盘内的压力，椎间盘内压力减小就能减轻纤维环和后纵韧带的应力，防止椎间盘突出症及后纵韧带骨化的形成。激光、切吸、椎间盘镜等微创技术最大的特点是对盘中央减压彻底，最大的缺点是：通道大，术后通道渗血疤痕增生，疤痕组织刺激神经根造成新的不适，几年后远期并发症多，是主要的并发症是椎间隙变窄、椎体不稳，部分病人需要再次手术，为了防止这种并发症，现在经典的做法是髓核摘除后，椎间隙Cege+植骨融合+钉棒系统内固定术，保持椎体的高度，防止椎体不稳造成骨性压迫，但这种手术本身风险就大。
2.4术后处理与康复
慢性病三分治七分养，术后主要加强康复训练和康复指导，无需特殊用药，可以口服或输注活血化淤药。康复指导和康复训练是培养患者康复意识、促进早日康复、防复发和预防腰椎间盘突出症的最有价值的措施。康复训练的核心内容是拉伸脊柱训练（即内力牵引）与加强腰背肌锻炼，通过锻炼可以减少椎间盘内压力和加强腰背及后纵韧带的力量，达到预防腰椎间盘后突的目的。训练时要求每小时锻炼3-5分钟，日常工作与生活中要求尽量少坐、少走，多卧床休息与锻炼，以减少盘内压力，避免弯腰搬重物。本组病历6个月随访后有4例症状明显加重，并出现根性症状，后来诊断腰椎间盘突出症，其中有2例再次行微创叠加技术治疗，另2例行椎间盘镜治疗，复发的主要原因就是没有按要求进行康复训练，在生活工作中久坐不训练的结果。有14例6个月后仍有轻度症状，主要原因是康复训练不够重视，训练不坚持，间断训练，随意性大。
盘源性腰痛按照本文的入选标准进行诊断，可操作性强，便于推广。对门诊保守治疗无效的盘源性腰痛患者，防止进一步发展到腰椎间盘突出症和后纵韧带骨化的形成，早期选择射频叠加技术治疗是一种高效、安全、精准、可靠的治疗方法。术后加强科学康复训练及健康指导是防术后复发的有效保证。
参考文献：
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[4]CarrageeEJ，LincolnT，ParmarVS，etal.Agoldstandardevaluationofthe“discogenicpain”diagnosisasdeterminedbyprovocativediscography[J].Spine，2006，31：2115-2123.
[5]张栋，崔江波，王恒，等.HIZ与椎间盘源性腰痛的MRI相关性研究[j].长治医学院学报，2011，25（6）：460-462.
[６]卢振和.射频热凝是不破坏中央髓核治疗腰椎间盘突出症的核心技术[J].实用疼痛学杂志，2010，６（３）：165-166.