（1.北京中医药大学，北京100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京100091）
摘要：慢性咳嗽是内科门诊最常见的疾病，苗青主任医师是北京市优秀中青医师，中国中医科学院中青年名医。苗青主任医师在中医药治疗慢性咳嗽方面有很深的造诣，在结合中医辨证论治的基础上，提出了邪郁少阳、肺失宣肃为慢性咳嗽重要病机之一，并取得了良好的疗效。本文总结了苗青主任医师应用小柴胡汤合止嗽散分别治疗咳嗽变异性哮喘和感染后咳嗽所导致的慢性咳嗽病案各1例。
关键词：小柴胡汤；止嗽散；邪郁少阳；咳嗽变异性哮喘；感染后咳嗽
Abstract:Chroniccoughisthemostcommondiseaseinternalmedicineoutpatient,MiaoQingchiefphysician,BeijingoutstandingmiddleChinesemiddle-agedandyoungdoctorsoftraditionalChinesemedicineacademyofsciences.MiaoQingchiefphysicianhasdeepattainmentsintraditionalChinesemedicinetreatmentofchroniccough,onthebasisofcombinationofTCMsyndromedifferentiationandtreatment,putforwardtheevilYuShaoYang,lungXuanSulossasoneoftheimportantpathogenesisofchroniccough,andhasobtainedthegoodcurativeeffect.ThispapersummarizedtheapplicationMiaoQingchiefphysiciansmallbupleurumdecoctionandcheckrinseawayrespectivelyafterthetreatmentofcoughvariantasthmaandinfectioncoughcausedbymedicalrecordeach1caseofchroniccough.
Keywords:XiaochaihuDecoction;Zhisoupowder;stagnantpathogenofShaoyang；coughvariantasthma;coughpostinfection.
[中图分类号]R25[文献标识码]A文章编号：
《伤寒论》首先提出小柴胡汤治疗咳嗽的方法：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。此后受到历代医家的关注，宋代许叔微在《伤寒百证歌》中有“小柴胡治咳值千金”的评价，清代唐容川在《血证论》中提到：“五脏六腑皆有咳嗽而无不聚于胃，关于肺，兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤。”可见小柴胡汤具有明显的治疗咳嗽作用；导师在临床上治疗慢性咳嗽的过程中，认为小柴胡汤所治疗的咳嗽，虽以咳嗽为突出症状，但究其本质是邪郁少阳，肺失宣肃所导致，用小柴胡汤治疗慢性咳嗽必见少阳证，若少阳证不见者并不能奏效，同时指出小柴胡汤治疗咳嗽起到的主要是和解少阳，扶正祛邪作用，其宣肺止咳化痰之效不显，临床上用单一的小柴胡汤治疗慢性咳嗽取效较慢，导师提出小柴胡汤合止嗽散治疗慢性咳嗽的方案，既可和解少阳郁结之邪，又可止肺失宣肃之咳，标本同治，取得了较好疗效。现举典型案例2则以飨同道：
1.咳嗽变异性哮喘案
患者李某男性，40岁，2014年4月10日初诊，患者平素体健，1年前无明显诱因出现咳嗽，干咳无痰，以夜间咳嗽为重，往往夜间咳醒，严重影响睡眠，曾于2013年2月至中日友好医院就诊，查血常规、胸片正常，肺通气功能及弥散功能均正常，唯气道激发试验阳性（乙酰甲胆碱）。故诊断为咳嗽变异性哮喘，予吸入信必可160ug/4.5ug，每日2次，口服孟鲁司特钠10mg，每晚1次，经治疗2月后患者咳嗽症状明显减轻，无夜间咳醒，患者自行停药，停药2周后患者咳嗽出现反复，间断吸入信必及口服孟鲁司特钠治疗，咳嗽时轻时重。2013年6月患者咳嗽再次加重，夜间咳重时不能入睡，吸入信必可及口服孟鲁司特钠后疗效欠佳，遂辗转至北京各大中西医医院门诊诊治，经治疗后症状未能明显缓解，其中中医多从化痰止咳、化湿止咳、健脾补肾等论治，均未能明显取效。2014年4月10日，患者因咳嗽加重，寻求中医治疗，前来就诊，主要症状表现为刺激性干咳，夜间为甚，经常咳醒，影响睡眠，偶有喉中哮鸣，咽中不适，伴口干口苦为甚，大便溏软，纳差，无喘息气促、胸闷，无鼻炎、鼻窦炎及鼻后滴流感，无反酸、嗳气、烧心等症状，舌苔薄白，脉弦滑。结合患者病史及体征，西医诊断明确。中医辨证论治，四诊合参，患者虽以咳嗽为主症，但少阳证之口干口苦突出，中医辨证属邪郁少阳、肺失宣肃，治以小柴胡汤合止嗽散加减，具体方药如下：柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，干姜6g，五味子6g，甘草10g，党参10g，桔梗15g，紫菀15g，百部15g，白前15g，苏叶10g。水煎服，七剂。
二诊，患者服上药后，咳嗽症状明显减轻，夜间咳醒次数减少，睡眠改善，口苦减轻，故继用上方七剂。
三诊，服上药后咳嗽明显减轻，仅白天偶有咳嗽，夜间无咳嗽，大便溏泻，将干姜、五味子改为10克。继服七剂善后。后电话随访，咳嗽咳痰至今未反复。
按语：嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA)是以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现的一种特殊类型哮喘，在中国，CVA占慢性咳嗽病因构成的14%～33%[1-2]。CVA的治疗主要以吸入糖皮质激素、β2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂为主。诊断及治疗可以预防CVA发展为典型哮喘，部分患者因不能长期坚持规律使用吸入激素治疗，往往导咳嗽反复发作，再次吸入激素治疗时症状往往难以控制而发展为慢性咳嗽，而寻求中医治疗，经过辨证论治可取得良效。导师认为小柴胡汤合止嗽散所治疗的咳嗽往往表现为阵发咳嗽，夜咳为甚,痰涎黏稠,不易咯出,时有咽痒，头痛头晕,目赤，舌红、苔薄白或薄黄,脉弦数等,或伴有寒热往来,或胁痛胀闷,口干口苦,或失眠、易怒，或咳嗽剧烈时伴有呕吐或小便不利、水肿等，其病位在手少阳三焦经和足少阳胆经,病机为邪郁少阳、气机郁遏、肺气失宣[4]。
本案患者咳嗽达1年多，久咳不已伴口苦、咽干、纳差，大便溏，脉弦滑，乃久咳不已后，而少阳证现，属邪郁少阳，肺失宣肃之候，正与《伤寒论》少阳病提纲：“少阳之为病，口苦咽干目弦”相契合。邪郁少阳是慢性咳嗽的重要病机之一。《素问·咳论》指出:“久咳不已,则三焦受之；三焦咳状,咳而腹满,不欲饮食。”盖三焦总司人体气化功能,以气为用。咳久则病邪深入,传之于三焦,从而影响三焦气机之宣畅,使肺气不得宣发、肃降而作咳；同时肺属金,肝胆属木,久咳邪郁少阳,则上侮肺金,其气郁而上逆,时时上冲,故阵发为剧烈干咳,此为邪气郁遏少阳，木叩金鸣之候。当以小柴胡汤寒温并用,疏利三焦,通达上下,调畅气机,正如《伤寒论》所云:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”针对CVA邪郁少阳、肺失宣降的病机特点,选用小柴胡汤合止嗽散治疗：柴胡疏利肝胆,和解少阳,祛除半表半里之邪气，黄芩既清少阳相火又清肺热，半夏、生姜降中焦上冲犯肺之气，党参、大枣、生姜、甘草补中扶正祛邪；紫菀、百部、白前止咳化痰,桔梗宣肺理气，苏叶发散外邪，开宣肺气，五味子敛肺止咳，方证相应，故而取效。
2.肺癌转移并感染后咳嗽案
患者孙某女性，69岁，2014年9月10日初诊，患者2年前罹患肺部恶性肿瘤伴胃部继发转移瘤，期间予多程NP方案化疗及局部放疗（具体剂量不详），每周期化疗后10天左右可出现骨髓抑制，血象减低：WBC2.4*10^9/L，NEUT#：0.8*10^9/L，III度消化道反应，乏力，自汗多，易感冒，大便1-2次/日，不成形。3月前患者受凉后发热，体温37.8℃，恶寒，咳嗽，咳痰，鼻塞，流涕，曾服用感冒清热颗粒、板蓝根颗粒等解表药及口服苏黄止咳胶囊，十味龙胆花胶囊等化痰止咳药后热退，无恶寒及鼻塞流涕，表证已解，但咳嗽症状加重，咳甚则呕，伴双胁掣痛，自行口服复方磷酸可待因，咳嗽尚可控制一时。起初患者咳嗽持续不解考虑可能与肿瘤肺内转移有关，至肿瘤科门诊诊治，行肺部CT检查，示肺部占位性病变，未见肺内转移灶，与上次检查相比较无变化，未见肺部渗出影；查血象与前比较未见明显变化，肿瘤科门诊考虑患者此次咳嗽与肿瘤无关，且排除因肺部感染导致，遂转至我院呼吸科门诊就诊。患者刻下主要表现为刺激性干咳，咳嗽日夜无差异，咯白粘痰，口干口苦，喉痒，纳差，呕恶，胸闷胁胀，大便不调，无咯血，舌质淡，苔薄白，脉弦细，结合患者肿瘤科诊治经过，此次咳嗽排除肿瘤转移及肺部感染导致，应当为感染后咳嗽，中医诊断为久咳，结合舌脉，辨证属邪郁少阳，肺失宣肃，以小柴胡合止嗽散加减：柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，生姜15g，党参12g，炙甘草10g，桔梗15g，紫苑20g，白部20g，白前15g，苦杏仁10g，炙枇杷叶20g，蝉蜕10g，紫苏叶10g。
二诊，患者服上药咳嗽症状明显减轻，口干口苦好转，仍纳差，不欲饮食，在上方基础上加焦三仙以健脾消食，七剂。
三诊：患者咳嗽明显缓解，白天偶有咳嗽，饮食较前好转。继上方七付以巩固疗效，后电话随访，咳嗽已愈。
按语：感染后咳嗽(postinfectiouscough,PIC)是指呼吸道感染的急性症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,病程长达3-8周,乃至更长时间的一种咳嗽。感染后咳嗽是亚急性咳嗽的最常见病因,研究证明,大约有11%-25%的人患亚急性甚至是慢性咳嗽,而在流行季节,感染后咳嗽的发生率可高达25%-50%[3]。其发病机制尚未明确，有研究表明，神经源性气道炎症和气道黏膜免疫系统受损是感染后咳嗽的重要发病机制之一[5]。因其常常发生在感冒之后,因此又称为“感冒后咳嗽”[6]。感染后咳嗽属中医属外感咳嗽的范畴，是由外感时邪引起,当正气不足、邪气留恋,咳嗽则迁延不愈,按常规止咳化痰，扶正解表治疗难以奏效,对于此类患者导师认为其病机在于表邪已解,而邪气留恋，往往病在表里之间，郁而不解导致，故需治从少阳，宣肃肺气可解。
本案患者罹患中医癌病多年，且肿瘤已经转移，多次化疗放疗，气血俱虚，正气不足，正不胜邪，偶遇风寒，邪入变表半里之少阳而患病，正如《伤寒论》所云：“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……小柴胡汤主之”。患者外感后出现咳嗽症状，先后口服多种解表、化痰止咳药，表症已除，但咳嗽仍迁延3月之久不愈，继而出现咳嗽伴口苦，口干，纳差，呕恶，胸胁胀闷等症，此邪气留恋不祛，郁于少阳胆经，胆木犯肺，肺失宣肃之故。导师认为：咳嗽时日虽久，但邪气仍在足少阳胆经,正气不足，难以祛邪于外,故见久咳不愈之征[4]。故方用小柴胡汤和解少阳，疏少阳之风兼扶正祛邪，又以止嗽散温润平和，不寒不热之性，助肺之宣肃，标本兼治则少阳之咳嗽即解。
参考文献：
[1]李斌恺,赖克方.慢性咳嗽的流行病学[J].中华结核和呼吸杂志,2010,(01):62-66.
[2]刘国梁,林江涛.“不明原因”慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析[J].中华结核和呼吸杂志,2009,(06):422-425.
[3]IrwinRS,BouletLP,CloutierMM,etal.Managingcoughasadefensemechanismandasasymptom.AconsensuspanelreportoftheAmericanCollegeofChestPhysicians.Chest,1998,114(2SupplManaging):133S-181S.
[4]苗青，魏鹏草.小柴胡汤治疗咳嗽的研究进展[J].上海中医药杂志2010，(08)：83-85.
[5]罗炜，赖克方.感染后咳嗽的气道炎症动态变化[J]·中华肺部疾病杂志(电子版)2014，（05）494-497.
[6]张文胜.小柴胡汤加减治疗感冒后持续咳嗽64例[J].吉林中医药,2006,(09):30-31.
收稿日期：2015-10-28