赵敏（恩施自治州中心医院妇产科445000）
【中图分类号】R572【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0158-02
【摘要】目的探讨腹腔镜用于妇科急腹症腹腔探查的价值。方法回顾分析应用腹腔镜探查治疗急腹症65例的临床资料。结果腹腔镜下诊断异位妊娠52例，宫外孕危重合并休克4例，黄体破裂2例，急性盆腔炎3例，卵巢良性肿瘤蒂扭转4例。根据镜下情况及有无生育要求进行个体化处理，分别行输卵管切除，输卵管保守性手术，卵巢修补术，患侧附件切除术及盆腔粘连松解术。结论腹腔镜技术用于诊断及治疗急腹症具有独特的优势，既可明确诊断又能同时进行治疗，疗效可靠，对宫外孕合并休克的危重患者亦同样有效。
【关键词】腹腔镜急腹症妇科诊断治疗
由于腹腔镜技术微创，患者痛苦小，康复快，住院时间短等优点，现已被越来越多的外科医师应用到急腹症和腹部外伤诊治中。我院在诊治妇科急腹症方面采用腹腔镜手术，取得了显著疗效，现对我院收治的65例妇科急腹症患者应用腹腔镜探查情况进行回顾分析。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组65例，年龄18～50岁。其中腹腔镜下诊断异位妊娠52例，宫外孕危重合并休克4例，黄体破裂2例，急性盆腔炎3例，卵巢良性肿瘤蒂扭转4例。内出血最多达2000ml，均予输血治疗。本组65例均无并症发生。
1.2方法
手术前根据病史，体征，查体，辅助检查（尿HCG，血β-HCG和B超）了解是否与妊娠有关，明确血腹症存在。374例患者均处采用气管内插管全麻，术中腹腔内压力维持在12～14mmHg，取脐孔为观察孔，双侧脐髂连线外1/3处为操作孔，穿刺时在腹腔内照射下尽量避开血管，进入腹腔，迅速吸出盆腔积血，暴露病变部位。根据镜下情况及有无生育要求进行手术操作。
1.2.1异位妊娠：(1)输卵管切除术，适用于无生育要求的异位妊娠患者。用双极电凝或PK刀自患侧输卵管伞端沿输卵管系膜至宫角处，电凝后切下患侧输卵管，自第二穿刺孔取出。(2)输卵管开窗术，适用于要求保留生育功能的异位妊娠患者。确认输卵管妊娠部位，于输卵管妊娠部位中央薄弱区域纵行电凝切开1～2cm，用勺钳清除妊娠组织和血块，检查有无绒毛组织，用生理盐水反复冲洗创面，电凝止血，然后用7号长穿刺针经腹壁穿刺局部注入NS5ml+MTX30mg以破坏残留的绒毛组织，残面不缝合。(3)宫角妊娠，为迅速止血，减少术中出血，术中先行患侧子宫动脉及卵巢血管子宫交通支阻断，然后切开患侧宫角，取出绒毛组织，电凝止血后局部注射NS5ml+MTX30mg。术后监测血β-HCG，一般在术后1～2周内血β-HCG可降至正常。
1.2.2黄体破裂：仔细辨别输卵管，卵巢均无妊娠表现，而卵巢有破口或有凝血块覆着，清除血块后可见破口，确定诊断。双极电凝止血。
1.2.3急性盆腔炎：术中行脓肿切开引流术，吸净脓液，并用大量生理盐水冲洗盆腔，然后行盆腔粘连松解术。对输卵管脓肿，又无生育要求者行患侧输卵管切除术。术毕腹腔放置甲硝唑100ml，并留置腹腔引流。
1.2.4卵巢囊肿蒂扭转：术中双极电凝钳在扭转蒂下方钳夹，电凝电切骨盆漏斗韧带，卵巢固有韧带，输卵管峡部，将肿瘤和扭转的蒂一起切除。钳夹前不可恢复扭转，以免引起瘤栓脱落造成栓塞。怀疑有恶变者，做冰冻病理切片。如果蒂扭转不严重，卵巢无出血坏死，除外恶变情况，亦可行囊肿剥除术。
2.结果
我院65例患者均在腹腔镜下明确诊断，并完成手术，无中转开腹。手术时间25～90min，平均排气时间为27h,平均术后3d出院，本组患者均在腹腔镜下完成手术，全部患者无并发症发生，术后比传统剖腹手术明显缩短了住院时间。
3.讨论
近年来，腹腔镜对异位妊娠的诊断治疗价值已得到广泛公认，并随着腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜越来越广泛地应用于妇科急腹症，如宫角妊娠、异位妊娠破裂失血性休克，国内已有许多腹腔镜手术成功的报道。对于异位妊娠失血性休克的患者，在血源充足的情况下，笔者采取快速全身麻醉，快速进腹，并采用1cm直径大号吸管，快速吸净盆腔积血，暴露病变部位，迅速止血，切除病变部位。对于有生育要求的异位妊娠患者，采取输卵管切开取胚，局部注射MTX，保守性手术成功率为95.8%。但对保守性手术成功的患者，其输卵管的通畅性及对再生育的影响还有待于进一步跟踪随访。对于宫角妊娠，因术中出血多，手术难度大，一般采取传统开腹手术，行部分子宫切除术或次全子宫切除术，我院则尝试采取腹腔镜手术，术中为减少出血量，先行患侧子宫动脉上行支、卵巢子宫动脉交通支阻断，再行宫角切开取胚，局部注射MTX，宫角妊娠采取此种手术方式均获成功。在此仍需强调，开展此种手术方式，术前需充分备血，并有转开腹的条件，且手术医师有娴熟的腹腔镜手术技巧。盆腔脓肿在药物保守治疗数周疗效欠佳后才行手术，术中可见盆腔粘连、包裹致密而增加手术难度，故许多学者提倡在急性腹痛发作的早期实施腹腔镜手术。
参考文献
[1]张莹静，张爱蓉，王巧娣.急性盆腔炎用腹腔镜诊治的价值.现代妇产科进展，1999，8：55-56.
[2]苏树英,费凛.腹腔镜技术在非创伤性外科急腹症中的应用[J].中国微创外科杂志,2004,4(1):38-40.
[3]王才智,晋茂生,郭才,等.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠30例[J].蚌埠医学院学报,2005,30(2):137-138.
[4]李怀芳,邓娟.腹腔镜在盆腔炎中的应用[J].医学与哲学,2009,30(8):15-16.
[5]郑丽璇，罗丽莉，陈涤瑕.腹腔镜手术治疗特殊部位异位妊娠11例报告.中国实用妇科与产科杂志，2003,19（10）：615-616.
[6]PittawayDE，TakacsP,BanguessP.Laparoscopicadnerectomy:Acomparisonwithlaparotomy.AmJObstetGynecol,1994,171:385-391.