（陕西中医药大学陕西咸阳712046）
摘要:目的：总结国医大师郭诚杰教授临床应用黄芪的经验，以期对后习者有所裨益。方法：通过对郭老发表的论文、著作以及近年来诊治病例的整理，分析并总结出临床应用黄芪的经验。结果：黄芪用量在15g以下，其作用在于助补气血、行血，如用于外科痈肿疮疡则可辅佐正气、托里排毒，泡水煮粥则可强身健体；用量在18-30g补气效应显著；剂量在40g以上（重用）方可起沉疴而治疗中气下陷的内脏下垂、气不摄血的各种出血症、气虚血瘀之中风偏瘫以及气虚失固的汗证。结论：郭诚杰教授应用黄芪经验丰富，临床疗效好，值得推广应用。
关键词:黄芪;经验总结；剂量
Abstract:Objective:TosummarizeGuoChengjieprofessormasteroftoylosdinicalapplicationexperienceofradixastragalitohelpleanersofafterward.Methods:Analysisandsummarizetheexperienceindinicalapplicationofradixastragali,bysetllingpublishedpapers,booksandtreatmentcasesinrecentyearsbyprofessorGuo.Results:Withthedosageofradixastragaliunder15g.Itsfunctionwassupplementqiandblood,andpromotingblood.Forexample,insurgicaldepartment.Itcouldassisthelthyqiandtoridetoxification,andalsocouldstrengthenphysicalbodybyintakenbubblewater.Withthedosagebetween18-30g,itsfunctionofpromotingqiwasprevias.Withthedosageover40g,itcouldtreatsplanchnicprolapseandqicutofcontrolbloodbygassubsidence,hemiplegiabyasthenicqiandstagnatingblood,andsweatingbyasthenicblood.Condusion:ProfessorGuoChengjie’sexperienceinapplicationofradixastragaliwareexperienced,anditsdinicaleffectwasgood,whichwasworthpromotion.
Keywords:Radixastragali;Summarizeexperience;Dosage
[中图分类号]R24[文献标识码]A文章编号：
国医大师郭诚杰教授从事临床近70年，擅长运用中医方法治疗内、外、妇、儿、针灸等各科疾病，特别对疑难杂症的治疗独具思维和方法，对乳腺增生病（MGH）的治疗成绩尤著，先后荣获中国针灸学会、省部级、省厅局级多项奖励。郭老临床经验丰富，治疗手段或针、或药、或针药结合，运用灵活，每收良效。笔者有幸跟随其临床学习，深得其教诲与指点。现将郭老临床较常使用的中药—黄芪的独特经验整理、总结如下：
黄芪味甘性微温，善于益气升阳，固表敛汗，托毒生肌，利水消肿[1]，郭老对黄芪的临床应用十分广泛，继承中又有创新，其用炮制（或生用，或蜜炙，或盐炒，或酒浸）有考究，用量（大、中、小）有法度，煎服遵症情，据证遣用，得心应手，效如桴鼓。
一、剂量偏小，功于助行
郭老认为，临床大凡黄芪用量在15g以下者，补益效应偏小，其作用主要在于协助补气、助气行血、托里排毒和强身保健四个方面。
1.气虚不甚，力在助补
临床凡精神不振，稍有倦怠乏力，呼吸觉短，脘腹虚胀，少食便稀，身体微肿的轻型肺气虚、脾气虚、脾肺气虚的患者，治当补脾益肺。郭老认为，其补速不宜过快，补量不宜过猛，最适缓补，药味宜少，药量宜小，常用党参、人参、白术、茯苓、山药、黄精之类，以四君子汤、六君子汤、参苓白术散等为代表，郭老常在这些方药中加入6～12g小剂量的炙黄芪，与其它药物同煎同服，常常收到较佳疗效。认为小剂量的炙黄芪有助于补气药物更好的发挥补气效用。
2.血虚之证，补血行血
郭老认为，黄芪虽主以补气为功，然而于血虚患者治疗中加入少量黄芪，可起到补血、助气行血之效。气之与血关系密切。“气可生血”、“血能生气”、“气血互化”。《难经本义》云：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也”。气旺则血充，气虚则血少。同时气推血行，只有气充，才能有力推动血行，使血达到濡养之目的，正如《血证论.阴阳水火气血论》云：“运血者即是气。”《素问.五脏生成论.王冰注》：“气行乃血流”。“气为血之帅”，“血为气之母”。故郭老临床治疗血虚诸疾时，必在补血方药如四物汤、胶艾四物汤、圣愈汤等中加入黄芪以补血行血，提高疗效。
3.辅佐正气，托里排毒
郭老治疗中后期乳痈（含浆细胞性乳腺炎）及其它痈肿疮疡者或其早期而正气虚者，均在清热解毒、消肿散结的方药中加用小剂量生黄芪，取其托里排毒、辅佐正气之意，其用多量不超过12g。如治疗39岁王姓患者，产后1个月因乳汁郁积右乳结块、疼痛，1周后右乳头下方3cm处结块较硬，局部微红，肿胀，发热，疼痛加重，考虑孩子正在喂奶不愿内服药物，经外院外敷药物治疗1月，疼痛有所减轻，余症如故。郭老察其患者精神可，舌红苔薄黄，脉弦数。乳房局部红肿发热，肿块变软，为乳痈脓已成而未溃破，随处以生黄芪12g，当归9g，川芎9g，瓜蒌15g，赤芍9g，白芍9g，皂刺6g，炒山甲4g，蜂房6g，连翘12g，蒲公英15g，生草3g。服3剂后局部溃破，疼痛著减，热退肿消，后生黄芪增至15g，加减服6剂而愈。
4.泡水煮粥，强身健体
黄芪不仅是名药，更是强身健体的上等补品。“常饮黄芪水，强身又健体”，“常喝黄芪汤，身体保健康”是郭老的口头禅。他常用黄芪5～10g泡水代茶频饮，解除乏困，消除疲劳，健身防病。对于气虚体质表现为支持力差、易于出汗、经常感冒者，诉其常服黄芪水或黄芪精，也可做黄芪药粥食用，郭老推崇黄芪粳米粥（黄芪10～12g，粳米40～50g，大枣10枚，熬粥，可小补中气，强身健体）、黄芪枸杞猪骨汤(黄芪15～20g、山药15～20g、枸杞15～20g、猪骨数块、薏仁15～20g、红枣5～10枚，可益气健胃，强腰补肾)等，长期食用，必收其效。
二、中等剂量，补气效著
郭老认为黄芪临床用量在18-30g时，补气效应才能显见，此剂量主要治疗因气虚显著而致的头晕、水肿等病症。郭老认为，气虚较甚者，用药当首选炙黄芪，因为炙黄芪为补气要药，以补脾肺之气见长，今气虚明显，必速补俊补，方能速捷力显，若用量偏小，则药力不足，杯水车薪，延误病情。同时强调黄芪应单独水煎，这样独具其身，补气力强，再与其它药汤兑服，其效优于合煎。
郭老治疗低血压性头晕，常在补血补气药中均加入炙黄芪20～30g，其补力大为增强。2012年9月6日治一头晕5年女性患者，每逢月经期、劳累、熬夜后加重，视物昏花，头脑昏蒙不清，时伴恶心，失眠多梦，舌淡苔薄白，脉沉细无力。多次测定血压70～80/50～60mmhg。处方：党参15g，白术12g，茯苓10g，黄精12g，阿胶6g，天麻10g，当归12g，川芎10g，熟地10g，白芍10g，麦冬10g，五味子10g，大枣6枚。9月13日复诊，诉其服6剂后诸症变化不明显。郭老依前方仅加一味炙黄芪30g，并嘱单煎兑服。3剂后复诊，前诉症状明显好转，再服20余剂诸症消失。
郭老临床治疗气虚水肿，多遵崇张景岳“凡水肿等证乃肺、脾、肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾”之说，认为水肿多为肺脾肾三脏气虚所致，肺气虚不能通调水道，脾气虚失于运化水湿，肾气虚水无所主[2]。黄芪为补气而利水消肿，适应于气虚水肿之小便不利，其典型代表则是《金匮要略》中的防己黄芪汤。郭老临床常喜生品，剂量一般为20～30g。如一双下肢凹陷性水肿五六年，午后加重，夜尿多，少汗，乏力纳差，食后脘腹胀满，时轻时重的患者，多方求医效果不佳，郭老给予防己黄芪汤加味治疗，其中生芪用量30g，连服六剂，浮肿明显消退，后以此方稍做化裁治疗月余病愈。
三、欲起沉疴，重用其量
郭老认为，重用黄芪之量才可发挥升举下陷、固气摄脱和益气通脉之效。凡临床中气下陷、失于升提的各种内脏下垂（胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等），吐血、衄血、便血、尿血、皮下及内脏各种出血等之脾气虚衰、失于统摄和气虚血瘀、脉络不通之中风偏枯、手足不遂，肺气虚弱、卫表失固之体虚自汗、气阴两虚之盗汗诸证，只有重用其量，才有可能挽危候，起沉疴。
1.重补中气，升举下陷
黄芪味轻性浮，秉善升发，既能补益肺脾之气，又善升举下陷阳气，为益气升阳之要药。《本草正义》云:“黄耆，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”张锡纯云：“黄芪既善补气，又善升气”。李东垣创立的“益胃升阳”法[3]以补中益气汤为代表流传千古，方中以黄芪为君药补中升阳。郭老临证凡中气虚衰，气虚下陷之脏器下垂、脱肛者皆重用黄芪，一般用量为40-60g，以益气升提，举陷固摄，恢复中焦气机。2013年9月12日治一42岁女性患双侧肾下垂2年的患者，方药：炙黄芪60g（煎汤兑服），党参15g，炒白术12g，茯苓10g，山药10g，柴胡10g，升麻10g，陈皮10g，砂仁10g，川断30g，熟地12g，牛膝10g，炒麦芽30g，炙甘草5g。连服20剂，自觉精神好转，乏力、纳差、腰部下垂、困感明显减轻，继服原方，其用量略作调整，共服40剂后，精神可，乏力、纳差、腰部下垂、困感消失，彩色B超检查：双侧肾脏位置恢复正常。
2.气虚崩漏，益气固冲
郭老对气虚，气不摄血之各种出血，包括妇女崩漏，治疗以健脾益气、摄血固冲为治法，以归脾汤为主方施治，方中重用生黄芪，用量多为30～60g。例如边×，女，36岁，2014年3月10日就诊（月经第3天）。主诉：半年前因连续加班劳累后阴道突然大量出血，随即去当地医院给予止血、输液治疗后血止。近半年来每次月经周期和行经时间均延长，分别为40～50天、10～15天不等，且于非月经期间阴道时有出血，点滴而下，血色鲜红，无块，伴有面色萎黄，头晕目眩，心慌气短，困倦无力，失眠多梦，汗出，舌淡少苔，脉细弱略数。郭老诊断为崩漏，其证型为气虚失统，阴血亏少。治宜健脾益气，养血固冲。方药：生黄芪40g（单煎兑服），党参20g，白芍12g，当归15g，熟地12g，川芎12g，炒白术12g，川断15g，炒蒲黄6g，阿胶8g（烊化），地榆炭15g，炙甘草5g，水煎服。服上方3剂后阴道仅见点滴出血，继用上方3剂月经干净，但仍感神疲困倦，说话无力，心慌，眠差，腰酸，脉沉细无力。宜益气健脾，养心补肾。生黄芪、炙黄芪各30g（合煎兑服），党参20g，炒白术15g，山药12g，白芍12g，当归15g，熟地15g，川芎12g，圆肉12g，炒枣仁20g，茯神20g，川断20g，菟丝子12g，炙甘草3g，大枣6枚，服15剂，诸症基本消除，继用17日方10剂以巩固疗效，随访3个月疗效满意。
3.中风偏枯，补气活血
黄芪益气作用人所共知，然其也具活血通络之功。《名医别录》载黄芪可“逐五脏间恶血”。《本草逢源》述黄芪能“调通血脉，流行经络，可无碍无壅滞也”。清代王清任更是气虚血瘀理论用于临床的典范，创立的“补阳还五汤”为治疗中风偏瘫的代表方，方中生黄芪为主药，用量达120g。大量研究资料表明，足量的黄芪是补阳还五汤治疗中风取得疗效的重要保证[3～5]。郭老非常赞赏、推崇王氏中风气虚血瘀论，临床凡见半身不遂皆以补阳还五汤加减治疗，其中黄芪用量少则60g，多则120g，其新病者用量较少，后遗症期和恢复期用量均较大；偏瘫之上下肢可动者用量偏少，不动、难动者用量偏大；无气虚者用量较轻，气虚明显者重用其量；血压正常或偏低者重用，血压偏高者轻用（配合服用降压药）。郭老曾治一左侧上下肢偏瘫两年、伴肌肉明显萎缩的患者，郭老以益气活血，祛瘀通络为法，使以补阳补阳还五汤加减治疗，其中生黄芪120g，一日一剂，并嘱每日坚持康复训练，半月后瘫痪侧知觉、运动较前稍有好转。继用上方随症加减治疗3个月，患者生活可自理。
4.固摄卫气，益气敛汗
黄芪能固表止汗，其作用如《内经》所云:“卫气者，所以温分肉，充皮毛，肥腠理，而司开合也。”卫气虚弱，腠理失固，则见自汗、盗汗、黄汗、战汗、产后汗出不止。郭老治汗证常以玉屏风散加味，其中黄芪用量都在50g以上，有的高达100g。
患者李××，因一次感冒后五年来静时汗出，动则尤甚，稍有重体力劳动则大汗淋漓，伴畏恶风，乏力，便溏，舌淡，脉沉无力。当地中医医院给予固表止汗、养阴敛汗治疗效果均不佳。脉证合参，郭老辩证为脾肺气虚，卫外不固，营阴外泄，治当补脾益肺，敛阴止汗。方药：生黄芪80g、防风12g、白术15g、党参12g、麻黄根12g、五味子12g、浮小麦一把，服14剂后，自述自汗明显减少。继用该方加减治疗，生黄芪用量在60～80g,前后共服30余剂，诸症消失，半年后随访疗效巩固。
参考文献：
[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].北京：中国医药出版社，2010:283-284
[2]周仲瑛.中医内科学.[M].北京：中国医药出版社，2007：331
[3]张鹤年.气行则血行-补阳还五汤中用不同剂量的黄芪治疗脑梗塞恢复期108例对比观察对比观察［J］.上海中医药杂志，1997，（7）:10-11
[4]谢裕华，陈超.不同黄芪剂量的补阳还五汤对中风后遗症患者外周血ESR、PCV及ηb水平的影响〔J〕.新中医，2007，39(6):23-24
[5]姚建新.不同黄芪剂量的补阳还五汤治疗缺血性中风的临床观察〔J〕.陕西中医，2015，36(9):1110-1112
收稿日期：2015-10-24