赵利升
（河南省孟津县人民医院骨科河南孟津471100）
【摘要】目的探讨股骨近端防旋髓内钉（Proximalfemoralnailanti-rotation）微创治疗老年患者转子周围骨折的方法和疗效。方法回顾分析37例老年转子周围骨折患者，其中男14例，女23例；年龄65-93岁，平均79岁，股骨颈基底部骨折7例，转子间骨折22例，高位转子下骨折8例，其中转子间骨折按照Evans-JensenⅠA型1例，ⅠB型5例，ⅡA型9例，ⅡB型4例，Ⅲ型3例，高位转子下骨折按Seinsheimer分型Ⅰ型0例，ⅡA型2例，ⅡB型3例，ⅢA型2例，ⅢB型1例，Ⅳ型0例，分析患者手术时间，手术出血量，骨折愈合时间，采用Harris功能评估患髋功能。结果37例患者均获随访，时间3-24月，平均5个月，本组患者手术时间20-40min，平均28min，出血量30-100ml，平均55ml，临床愈合时间为2-5个月，平均3.6个月，Harris功能评分：优21例，良9例，可7例，总体优良率81%。结论PFNA具有操作简单，微创，手术时间短，出血量少，螺旋刀片及锁定功能显著提高了内固定的抓持力、承重力和抗切割功能，对老年人髋部骨折具有广泛的适应性。
【关键词】髋部骨折股骨近端防旋髓内钉内固定
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0134-02
随着社会的老龄化，老年人口的增多及寿命的延长以及骨质疏松的日益严重，老年人髋部骨折呈多发趋势[1]，对于此类骨折，目前多主张在身体能够耐受的情况下手术治疗具有较大优势，可以避免长期卧床导致的肺炎、褥疮、深静脉血栓、泌尿系感染及骨质疏松加重，本文探讨和分析股骨近端防旋髓内钉PFNA治疗转子周围骨折的方法和疗效[2]。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组男14例，女23例，年龄65-93岁，平均79岁，致伤原因：车祸伤6例，摔伤31例，均为闭合性新鲜骨折，股骨颈基底部骨折7例，转子间骨折22例，高位转子下骨折8例，其中转子间骨折按照Evans-JensenⅠA型1例，ⅠB型5例，ⅡA型9例，ⅡB型4例，Ⅲ型3例，高位转子下骨折按Seinsheimer分型Ⅰ型0例，ⅡA型2例，ⅡB型3例，ⅢA型2例，ⅢB型1例，Ⅳ型0例，手术时间为伤后2-7天。
1.2治疗方法
腰麻28例，腰硬联合麻醉9例，麻醉成功后病人平卧透视床上，常规消毒铺巾，患肢外展内旋牵引闭合复位后将患肢内收内旋约15°，C型臂X线机透视下见骨折复位良好后，在大转子顶点上约5cm作长约3cm纵切口，在大转子顶点或稍偏外钻入导针，透视下见导针远端位于股骨髓腔后沿导针插入保护套筒及软组织分离器至骨质，去除软组织分离器，扩髓后插入主钉，调整主钉深度使螺旋刀片孔位于股骨颈中下部分，连接侧方瞄准器，因患肢内旋约15°，只要瞄准器与床面大致平行，其股骨颈前倾角与螺旋刀片方向应相合适，经侧方瞄准器插入保护套筒，切开皮肤约2cm，顺切口锤入保护套筒及软组织分离器至骨质，钻入导针至关节面下约5mm，蛙式位检查导针位于股骨颈中央后将长度合适的螺旋刀片打入股骨颈并锁定，然后打入远端锁定螺钉，再次透视满意后，安装尾帽，伤口冲洗、缝合、包扎，手术结束。
1.3术后处理
术后常规应用抗生素3-5日，术后第二天常规低分子肝素针预防下肢深静脉血栓及抗骨质疏松治疗，复查X片，术后第二日即开始患肢肌肉等长收缩及CPM髋膝关节锻炼，术后2周拆线，开始患肢不负重活动，每4周复查X线1次，待骨折愈合后患肢完全负重，所有患者均采用Harris评分标准[2]进行评分，90-100分为优，80-90分为良，70-79分为可，小于70分为差。
2.结果
37例患者均获随访，时间3-24月，平均5个月，本组患者手术时间20-40min，平均28min，出血量30-100ml，平均55ml，临床愈合时间为2-5个月，平均3.6个月，Harris功能评分：优21例，良9例，可7例，总体优良率81%。
3.讨论
髋部骨折是老年人常见的骨折类型，随着社会的老龄化，人均寿命的延长，髋部骨折呈上升趋势，目前，全世界2亿人患有骨质疏松，髋部骨折以每年1%-3%的比例递增，到2050年将从1990年的170万增加到630万，在我国，髋部骨折的发生率较欧美地区低，但人口基数大，约占全世界老年人口的1/5，占亚洲老年人口的1/3，我国1991年65岁以上老年人的髋部骨折发生的约66万，并以每年10%的比例增长。随着现代医学的发展，内固定材料及手术方法的改进、围手术期诊治水平的提高，髋部骨折早期手术可以降低死亡率，减少长期卧床引起的并发症，提高生存质量，已为广大骨科医生所接受。但在外科治疗方面存在两个方面的困难：一是老年人或高龄病人全身健康状况差，往往伴有心脑血管病、糖尿病、呼吸功能或肾功能减退、认知功能减退、或多系统内科病并存；二是骨骼组织的退化、骨量减少、骨微结构的破坏、骨质疏松导致骨的物理强度显著降低，内固定可靠性降低及愈合过程延迟[3]。因此，髋部骨折治疗的改进和提高是围绕这两个方面进行的。
目前，髋部骨折常见的手术治疗方法包括：关节置换；动力髋螺钉（dynamichipscrewDHS）；股骨近端解剖型锁定钢板及微创固定系统；髓内固定系统包括Gamma钉及股骨近端髓内钉等。过去，DHS被认为是股骨转子间骨折内固定治疗的金标准[4]，在70年代国内外得到普遍的重视和应用，而且取得了比较理想的疗效[5]。但安装DHS头颈螺钉需完全股骨外侧壁的软组织，创伤较大，安装时头颈部粗大，有造成外侧壁骨折的风险，对于转子间粉碎骨折、外侧壁骨折极可能造成内固定失败，老年患者大多存在骨质疏松，骨量丢失较多，螺钉极易从股骨头切除及旋转移位[6]。对于有外侧壁骨折的转子间骨折，运用股骨近端锁定钢板被认为是较为适宜的方法[7]，但股骨近端锁定钢板同样存在剥离股骨外侧软组织，增加软组织损伤可能，尽管采用微创的小切口潜行剥离，但出血损伤是不可避免的，且锁定钢板股骨颈方向上的锁定钉方向固定为3枚品字形排列，复位稍有缺失极易打出股骨颈外，多枚螺钉固定明显延长了复位固定时间[8]。Gamma钉自1989年Grosse报道治疗转子间骨折以来，由于有诸多优点而被广泛接受，Gamma钉手术创伤较小，髓内固定支撑稳定，负重力臂短能够均匀传递负荷，基本克服了小转子劈裂不能闭合复位、粉碎骨折、大转子冠状面骨折所致的缺乏骨质支持力，可早期负重活动的优点。但其头钉粗大，为单枚螺钉，抗旋转能力较差，螺钉切割股骨头的发生率相对高[9]。股骨近端髓内钉PFN是在Gamma钉的基础上于1996年由AO/ASIF设计出来的，它在Gamma钉的基础上采用双钉固定承重，大大增加了防旋转、抗切割及抗压、抗拉力作用，但随着其广泛应用，国内外学者发现在股骨颈内正确平行植入2枚螺钉存在一定难度，手术对于股骨头颈部髋螺钉和颈螺钉要求较高，否则有退钉、螺钉穿入关节内、爆出股骨颈等。为此，AO/ASIF在PFN基础上设计了PFNA于2005年10月应用于亚洲，2009年6月推出针对亚洲人解剖特点的解剖型髓内钉，PFNA通过在股骨颈内打入1枚螺旋刀片起到抗旋转及承重作用，在打入过程中对周围的松质骨起到了挤压、夯实的作用，由于螺旋刀片较为宽大，其抗旋转及承重能力均较强，而且螺旋刀片与主钉之间设计了防旋棱形设计，螺旋刀片自身也有自动锁定功能，加上远端锁钉，PFNA自身形成了一个稳固的三角支架功能，起到了支撑重建股骨头颈及股骨干的作用，解剖型的设计使插入更顺利，5°的外偏角减小了对外侧壁的压力，确保主钉远端位于髓腔正中支撑稳定，大大提高了手术的成功率，减少了股骨干再骨折的发生。
总结本组病例，我们认为PFNA在股骨转子周围骨折的治疗中存在较多优势，其中最主要的优势是：PFNA可采用闭合复位穿钉，创伤减少到了最低，按照伤害控制学（DCO）理念，最大限度的减少手术过程对全身生理状况的影响，减少并发症，提高生存率，避免了不恰当手术方法的“二次打击”[10]，对于老年人特别是身体状况不佳的高龄病人尤为重要，在本组病例中，我们大多数病人采用腰麻，用药量极小约3ml，对全身循环系统的影响极小，手术时间大多控制在30min以内，复位均采用闭合复位，少部分病例添加钢针撬拨复位，避免了输血，大大减小了创伤，缩短了手术时间；其次，由于PFNA具有较高的稳固性抓持力、抗旋转、抗拔出、及重建功能，对于骨质疏松的老年人及骨折较粉碎的病人不失为一个良好的固定方法，对于股骨颈基底部骨折及高位转子下骨折的病人同样起到了微创、牢靠固定的作用。综上所述，PFNA具有操作简单、微创、手术时间短、出血量少，螺旋刀片和三角支架功能显著提高了内固定的抓持力、承重力、抗切割功能[10111213]，对于老年人髋部骨折具有广泛的适应性。
参考文献
[1]GullbergB,JohnellO,KnaisJA.word-wideprojectionsforhipfracture[J].OsteoporosInt,1997,7(5):407-413.
[2]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:北京科学技术出版社,2005:268-270.
[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学4版[M].北京:人民军医出版社,2012:948.
[4]张世民,祝晓忠,黄轶刚,等.外侧壁危险型股骨粗隆间骨折DHS与PFNA治疗的回顾性对比研究[J].中国矫形外科杂志,2010,18(22):1868-1872.
[5]SchipperIB,SteyerbergEW,CasteleinRM,etal.Treatmentofunstabletrochantericfractures:randomizedcomparisionofthegammanailandtheproximalfemoralnail[J].JBoneJointSurg(Br),2004,86(1):86-94.
[6]胡钟旭,杜恒胜,李东卿.Gamma3钉与DHS治疗股骨粗隆间骨折的临床比较[J].实用骨科杂志,2013,19,(9):784-785.
[7]漆伟.股骨近端锁定板微创治疗股骨粗隆外侧壁骨折25例体会[J].实用骨科杂志,2013,19,(10):940-941.
[8]李光旭,杨贵明,马健,等.PFLCP与PFNA治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效比较[J].实用骨科杂志,2012,18,(8):692-693.
[9]薛志兴,赵尔弘,强华.PFNAⅡ治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志,2013,19,(6):493-495.
[10]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学4版[M].北京:人民军医出版社,2012:952.
[11]张殿英,姜保国,傅中国.三种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国骨质疏松杂志,2009,15（11）:825-830.
[12]MereddyP,KamathS,RamakrishnanM,et,al.TheAO/ASIFproximalfemoralnailantirotationproximalfemoralfractures[J].Injury,2009,40(4):428-432.
[13]闫剑平,孔亚军,张永.PFNA治疗股骨粗隆间骨折术中困难及规避[J].实用骨科杂志,2013,19,(7):652-653.